鄒志余 李萌 李琦 張蕊 肖昆林 郝定均 周勁松

對于腰骶部的骨折、滑脫、失穩(wěn)、結核及腫瘤等情況，需要進行腰骶部的內固定。常規(guī)采用在腰椎和S1椎體上植入椎弓根螺釘，用5.5～6.0 mm 金屬棒將椎弓根螺釘連接起來的方法［1］。但臨床發(fā)現(xiàn)對于S1破壞（或缺如）的病人，無法進行椎弓根釘?shù)闹踩霑r，如何進行腰骶部的堅強內固定，成為目前國內外脊柱外科的一個難題。該領域較成熟的技術有Jackson 骶骨棒技術［2］，該技術通過將金屬棒插入骶骨翼內，以增加腰骶部固定的強度［3］，但是它仍然需要在S1椎體上植入椎弓根螺釘，對于S1椎體破壞的病人，該技術顯然不能滿足固定的需要。改良Jackson骶骨棒內固定技術克服了以上難題，該技術雖然彌補了傳統(tǒng)內固定的不足，但臨床應用上沒有明確的解剖學數(shù)據(jù)支撐，不容易被推廣。因此本研究通過收集西安地區(qū)成人的影像學資料，模擬手術置釘，測量棒道長度，為“改良Jackson骶骨棒內固定技術”提供解剖學數(shù)據(jù)支撐，以期提高該技術在臨床應用的安全性。

資料與方法

一、研究對象

2017 年7 月至2018 年8 月，在西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院獲取健康成人骶髂部位三維CT掃描資料100 份，掃描區(qū)域從S1神經(jīng)孔上緣至S3神經(jīng)孔下緣水平。其中男63名，女37名，平均年齡為44.55 歲（19～86 歲）。所有志愿者均長期生活在西安，體態(tài)端正，發(fā)育正常，并自愿簽署知情同意書。

二、數(shù)據(jù)采集

掃描采用飛利浦公司生產(chǎn)的雙源64 排螺旋CT。志愿者取仰臥位，平躺于床面中央，且正中矢狀面與床面垂直，雙手抱頭，雙腿伸直并攏。掃描條件：窗位為90，窗寬為361，層厚為5 mm。為了減少CT切面和骶骨不垂直所造成的部分容積效應誤差，在掃描中選擇機架最大傾斜角度（30°）。

三、模擬置棒

將這些層面所得的數(shù)據(jù)參數(shù)錄入Mimics 軟件，建立3D 模型（重建手術區(qū)模型），模擬出置釘后圖像。骶骨棒隧道開口位于S1～S2神經(jīng)孔間骶外側嵴內側，隧道指向前外下45°方向或S2～S3之間水平（即骶髂關節(jié)下緣），在圖像中可直接觀察進棒點位置，測量棒道長度。

四、數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)用SPSS 18.0（IBM 公司，美國）進行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，不同性別之間的比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、Mimics軟件測量

實測男性骶骨棒隧道平均深度為35.05 mm，最大值為52 mm，最小值為28 mm，標準差為6.185；女性平均深度為34.19 mm，最大值為46 mm，最小值為29 mm，標準差為5.835（圖1）。經(jīng)檢驗數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，男性和女性之間骶骨棒棒道長度的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖1 Mimics軟件測量骶骨棒棒道長度（35.5 mm）

二、骶骨標本模擬置棒

骶骨標本模擬置入骶骨棒，并對其進行DR 攝影，直觀展示骶骨棒的位置以及深度和角度（圖2）

三、臨床應用

病人，男，48 歲，腰痛伴右下肢放射痛，診斷為骶椎結核。S1椎體破壞，行改良Jackson骶骨棒內固定術，術后腰痛和下肢放射痛癥狀均消失，效果良好（圖3）。

討 論

圖2 骶骨標本模擬置入骶骨棒 a：標本冠狀位；b：DR攝影冠狀位；c：DR攝影矢狀位

圖3 改良Jackson骶骨棒內固定術后DR a：冠狀位；b：矢狀位

幾十年來脊柱外科領域長期不懈努力，腰骶部的內固定技術已經(jīng)有了長足的發(fā)展，但仍存在一些難題。根據(jù)既往的研究報道，腰骶部的內固定手術經(jīng)常采用將螺釘由椎弓根置入至骶岬或骶翼等的方法［4，5］。但是這些方法都有其局限性，都需要S1椎體結構的完整性，然而當S1椎體發(fā)生病變，即畸形、先天性缺如、腫瘤、結核、骨折使螺釘置入不可用時，以及S1骨質疏松、L4/5發(fā)生重度滑脫下腰椎固定缺少支撐時，又或者椎弓根處變異骨缺損時，或者腰骶存在畸形腰骶角過大，無理想角度置釘，而病人勉強置釘后，會造成L5連接系統(tǒng)連接困難［6，7］?？赡軐е翷5連接系統(tǒng)的失效，給病人帶來二期返修的麻煩。這些情況下將致使在S1側塊不能置釘或置釘難度較大，而又需要骶尾椎作為支撐點時，選擇S1椎體以外骶骨置釘方法變得尤為重要。

通過查閱大量文獻，并對骶骨標本進行解剖學研究，找到明確的改良Jackson 骶骨棒進棒點，位于S1～S2神經(jīng)孔間骶外側嵴內側，其優(yōu)勢在于即使S1椎體破壞依然可以進行固定，且不易進入骶管損傷神經(jīng)［8］。操作要點：①腰椎椎弓根螺釘置入，按常規(guī)手術方法進行操作；②髂骨螺釘?shù)闹萌?，在S1神經(jīng)孔水平偏外側的髂嵴為進釘點進釘，置入并鎖緊；③骶骨棒的置入，在髂骨螺釘?shù)膬认路?，S1～S2神經(jīng)孔之間骶外側嵴內側處作為進釘點并鉆孔，通常選擇水平向外45°方向鉆孔，深度透皮質為宜。用骶骨刮匙伸入骶骨側塊內，方向向外但不跨越骶髂關節(jié)，刮出一條骨隧道，用探針探測隧道的腔壁及深度，確定Jackson骶骨棒置入的深度，骶骨棒應插至S2下緣或S3上緣（即骶髂關節(jié)下緣）。將預彎的骶骨棒光滑端經(jīng)髂骨螺釘斜孔插入至骶骨側塊，另一端與同側腰椎椎弓根釘鎖定。該方法雖然改進了S1椎體破壞時的腰骶部固定方法，但其存在一些潛在并發(fā)癥，例如鉆骶骨棒隧道時過于偏上或偏下?lián)p傷神經(jīng)，或隧道過深穿透骶骨皮質損傷骶髂關節(jié)［9，10］。鉆取骶骨棒隧道時精準定位，謹慎操作可避免上述并發(fā)癥。

通過本文數(shù)據(jù)結果可知，向骶骨內置入釘棒時其長度男性不應超過52 mm，女性不應超過46 mm，但個體差異較大，術前進行測量尤為重要，選擇合適的長度可降低手術風險。