葉麗，李凱思，陳樂思，陳方軍

（肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院老年病科，廣東肇慶，526000）

老年腦血管意外患者在伴有不同程度意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)功能障礙情況下，由于長期臥床，身體處于被動(dòng)體位，不能自行翻身，因而成為發(fā)生壓力性損傷的高危人群。形成的慢性損傷創(chuàng)口往往因局部血運(yùn)、神經(jīng)營養(yǎng)等因素導(dǎo)致難以愈合，在機(jī)體免疫功能下降的情況下，創(chuàng)口局部更易孳生細(xì)菌感染，形成細(xì)菌生物膜［1］。其將導(dǎo)致創(chuàng)口治療難度增大，病情加重，住院時(shí)間延長，加重患者及家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2］。目前，關(guān)于創(chuàng)口愈合機(jī)制的研究已有長足的進(jìn)步，制作創(chuàng)口敷料的材料及工藝也不斷地得到改良，其中包括水膠體敷料（如磺胺嘧啶銀水膠體敷料）、藻酸鹽類敷料和泡沫敷料等新型濕性敷料在臨床上的應(yīng)用廣泛。本研究對(duì)本院收治的老年腦血管意外后遺癥期后發(fā)生伴細(xì)菌生物膜形成的3～4期壓力性損傷患者，聯(lián)合3 種新型敷料（磺胺嘧啶銀水膠體敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料）對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行治療，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，選擇本院2017年1月至2018年12月收治的42例老年腦血管意外后遺癥肢體活動(dòng)障礙后發(fā)生伴細(xì)菌生物膜形成［3］的壓力性損傷患者，因?yàn)榛颊咧饕獊碜曰浳鞯貐^(qū)，經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差，考慮經(jīng)濟(jì)原因，按照患者治療意愿將患者分為對(duì)照組20例與試驗(yàn)組22例。①對(duì)照組男13例，女7例，年齡73～83歲，平均（78.64±2.40）歲；3期壓力性損傷15例，4期壓力性損傷5例；創(chuàng)口位于骶尾部12例，位于股骨大轉(zhuǎn)子部位5例，位于坐骨結(jié)節(jié)部位3例；創(chuàng)口面積6.20～54.80cm2，平均（32.11±6.10）cm2；住院時(shí)間63～79d，平均（68.52±3.36）d。②試驗(yàn)組，男15例，女7例，年齡74～83歲，平均（79.20±1.24）歲；3期壓力性損傷患者17例，4期壓力性損傷患者5例；創(chuàng)口位于骶尾部16例，位于坐骨結(jié)節(jié)部位5例，位于足跟部位者1例；創(chuàng)口面積4.68～71.40cm2，平均（43.11±7.16）cm2;住院時(shí)間66 ～91d，平均（78.02±5.12）d。兩組患者創(chuàng)口均深度達(dá)肌肉、筋膜層，創(chuàng)口表面部分覆蓋黃色或黑色腐肉，有不同程度的黃綠色膿性分泌物，邊緣有1～4cm 潛行。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥70歲；②依據(jù)第2版《國際性壓瘡防治指南》和美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)于2016年對(duì)壓瘡定義和分期的修訂意見，研究對(duì)象符合3～4期壓力性損傷的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)［4］；③患者意識(shí)清晰，語言交流基本正常；④無糖尿病、營養(yǎng)障礙等合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引發(fā)的皮膚損傷者；②伴有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

兩組患者均予保持皮膚清潔，每2h 翻身1 次，并幫助患者活動(dòng)肢體；指導(dǎo)患者合理飲食，保證充足營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

1.3.1 對(duì)照組 患者創(chuàng)口先用0.5%碘伏消毒，再用外科刀片銳性清除壞死組織，直至創(chuàng)面組織新鮮，給予利凡諾紗布填塞，表面用無菌紗布覆蓋，每天換藥1 次。

1.3.2 試驗(yàn)組 患者創(chuàng)口先用0.5%碘伏消毒，再用外科刀片銳性清除壞死組織，直至創(chuàng)面組織新鮮，用磺胺嘧啶銀水膠體敷料填塞潛行部位，藻酸鹽銀離子敷料填充創(chuàng)面其他部位，再用泡沫敷料覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，每天檢查患者敷料情況，初期創(chuàng)口滲液較多泡沫敷料濕度達(dá)到75%時(shí)，予以更換敷料，之后滲液減少情況下，每4～6d 換藥1 次。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組治療60d 內(nèi)療效、壓力性損傷創(chuàng)口愈合時(shí)間及換藥次數(shù)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：創(chuàng)口完全愈合；②顯效：創(chuàng)口愈合面積≥70%，大量創(chuàng)面干燥；③好轉(zhuǎn)：30%≤創(chuàng)面愈合面積＜70%，部分肉芽組織生長，炎性滲出液減少；④效果差：創(chuàng)面愈合面積＜30%，少許肉芽組織生長，局部滲液較多［5］。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）描述，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口療效比較

兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口療效比較見表1。由表1可見，兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口療效比較例/%

2.2 兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口換藥次數(shù)、愈合時(shí)間比較

兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口換藥次數(shù)、創(chuàng)口愈合時(shí)間比較見表2。由表2可見，兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口換藥次數(shù)、創(chuàng)口愈合時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組換藥次數(shù)少于對(duì)照組，愈合時(shí)間短于對(duì)照組。

表2 兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口換藥次數(shù)、愈合時(shí)間比較（±S）

表2 兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口換藥次數(shù)、愈合時(shí)間比較（±S）

組別組例數(shù)22試驗(yàn)對(duì)照組20 t P換藥次數(shù)（次）17.45±1.37 27.90±1.48-23.630＜0.001愈合時(shí)間（d）39.41±1.22 53.80±1.80-30.627＜0.001

3 討論

3.1 老年患者伴細(xì)菌生物膜形成的3～4期壓力性損傷創(chuàng)口特點(diǎn)

壓力性損傷常常好發(fā)于骨隆突等處，表現(xiàn)為皮膚或局部軟組織損傷，局部表皮可完整或?yàn)殚_放性潰瘍，常常伴有疼痛［6］。其中3期、4期壓力性損傷創(chuàng)口，特別是合并細(xì)菌生物膜的創(chuàng)口，愈合時(shí)間長，是臨床護(hù)理治療的難題。3期壓力性損傷界定為皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織創(chuàng)口邊緣卷邊現(xiàn)象，存在潛行及不同程度的腐肉；4期壓力性損傷存在全層皮膚和組織損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、韌帶，創(chuàng)口床可見腐肉、上皮內(nèi)卷，有潛行和竇道［7］。

細(xì)菌生物膜是細(xì)菌附著于創(chuàng)口部位，與自身分泌的基質(zhì)、壞死組織等成分相互融合形成的一種膜狀組織［8］。細(xì)菌生物膜的構(gòu)造對(duì)機(jī)體的免疫防御機(jī)制和抗菌素都具有很強(qiáng)的抵抗作用，導(dǎo)致創(chuàng)口愈合過程緩慢甚至停滯，從而形成慢性創(chuàng)口。慢性創(chuàng)口中的細(xì)菌由于受到生物膜的保護(hù)，導(dǎo)致細(xì)菌不易被自身免疫機(jī)制和抗菌藥物殺滅，從而不斷造成周圍組織的感染，誘發(fā)和加重炎癥反應(yīng)［9］。表現(xiàn)為局部反復(fù)感染、產(chǎn)生耐藥性、抗菌素治療效果差、創(chuàng)口難以愈合等特點(diǎn)，這些創(chuàng)口可能會(huì)持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，甚至更久，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，增加了創(chuàng)口護(hù)理的難度［10］。

3.2 兩種方法治療老年患者伴細(xì)菌生物膜形成的3～4期壓力性損傷效果分析

本研究兩組患者發(fā)生3～4期壓力性損傷，創(chuàng)口存在細(xì)菌生物膜的復(fù)雜情況，且都是高齡腦血管意外后遺癥患者，伴有不同程度肢體活動(dòng)功能障礙，機(jī)體活動(dòng)能力低下，血液循環(huán)速度減慢，皮膚抵抗力和修復(fù)能力衰退等現(xiàn)象。對(duì)照組患者局部創(chuàng)口給予利凡諾紗布填塞，每天換藥1 次；試驗(yàn)組給予新型敷料聯(lián)合治療壓力性損傷伴細(xì)菌生物膜形成創(chuàng)口，每隔4～6d 換藥1 次。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者創(chuàng)口治療效果優(yōu)于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組，愈合時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

利凡諾溶液因具有破壞革蘭氏陽性和陰性細(xì)菌菌體蛋白的作用以及強(qiáng)力的滲透性，可用于各種感染性創(chuàng)口部位的殺菌消毒，促進(jìn)傷口愈合，是臨床上常用的殺菌劑［11］。但因本研究對(duì)象均為3～4期壓力性損傷老年患者，創(chuàng)口面積大、程度深，局部滲液多，對(duì)照組采用利凡諾紗布于局部創(chuàng)口填塞覆蓋治療，吸收滲液效果較差，易與局部組織發(fā)生粘連，導(dǎo)致?lián)Q藥頻繁，增加患者換藥痛苦，影響組織生長，延緩創(chuàng)口愈合。既往臨床護(hù)理工作中普遍認(rèn)為壓力性損傷的創(chuàng)面需要保持干燥［12］，但濕性愈合理論已經(jīng)證實(shí)，保持創(chuàng)口處于局部濕性環(huán)境，可使創(chuàng)口修復(fù)環(huán)境接近生理狀態(tài)，組織細(xì)胞由于增殖速度加快，可使創(chuàng)口愈合速度比干性環(huán)境快1 倍［13］。根據(jù)FONDER［14］等研究顯示，封閉性濕性愈合敷料能減輕疼痛和避免形成干痂，降低創(chuàng)口污染和感染發(fā)生的概率，有效促進(jìn)創(chuàng)口愈合。在濕性愈合理論的引導(dǎo)下，臨床出現(xiàn)了透明類型的薄膜敷料、水凝膠類、泡沫類、藻酸鹽類以及銀離子抗菌類等一系列新型敷料，通過不同的換藥方式應(yīng)用于壓力性損傷的治療［15-16］。新型敷料可使創(chuàng)口不結(jié)痂，形成的濕性愈合環(huán)境可提高生長因子活性，促使創(chuàng)口處上皮再生速度加快，并有減輕創(chuàng)口疼痛等作用［17］。

本研究試驗(yàn)組采用磺胺嘧啶銀水膠體敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料聯(lián)合對(duì)患者創(chuàng)口實(shí)施治療?；前粪奏ゃy水膠體敷料中的銀離子和磺胺嘧啶均有廣譜抗菌作用，并可保持創(chuàng)面濕潤，促進(jìn)創(chuàng)口愈合［18］；藻酸鹽敷料中的藻酸鹽和羧甲基纖維素鈉（水膠體）成分可以在吸收局部滲液后形成柔軟的水凝膠，將創(chuàng)口滲液有效鎖定在凝膠內(nèi)，保持創(chuàng)口濕潤［19］；泡沫敷料是由質(zhì)地柔軟的聚氨酯泡沫構(gòu)成，除了可以吸收創(chuàng)口滲液外，這種敷料與創(chuàng)面不發(fā)生粘連，因此換藥時(shí)無痛苦，順應(yīng)性好，且兼具護(hù)墊作用［20］。試驗(yàn)組患者創(chuàng)面表層初期有大量滲液、膿性分泌物及壞死組織，因此在治療中先采用局部消毒，銳器清創(chuàng)，清除壞死組織后，再予以磺胺嘧啶銀敷料填塞潛行部位，藻酸鹽敷料填充其他創(chuàng)面以抗感染治療和吸收滲液，外用泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面。3 種敷料的合理聯(lián)合運(yùn)用，可破壞創(chuàng)口部位細(xì)菌生物膜的完整性，發(fā)揮局部強(qiáng)效抗菌作用；并在局部形成濕性環(huán)境，有效保護(hù)了創(chuàng)口處裸露的神經(jīng)末梢，患者換藥時(shí)產(chǎn)生的痛苦明顯減輕；產(chǎn)生輕度負(fù)壓，有效地控制滲液量，避免過多創(chuàng)口滲液浸蝕愈合中的創(chuàng)面及周圍正常皮膚，保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)壞死組織的清除、肉芽組織的生長以及加速慢性創(chuàng)口的愈合。

3.3 護(hù)理注意事項(xiàng)

老年患者伴細(xì)菌生物膜形成的3～4期壓力性損傷創(chuàng)口愈合緩慢，護(hù)理工作量大、難度大。因此，為改善療效，護(hù)理人員首先需充分評(píng)估患者傷情，針對(duì)創(chuàng)口難愈合的特點(diǎn)，科學(xué)合理運(yùn)用新技術(shù)新理念；在護(hù)理過程中，要加強(qiáng)巡視，做好患者和家屬的健康教育、心理促進(jìn)工作；對(duì)患者壓瘡防治進(jìn)行指導(dǎo)，減輕患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，積極配合治療和休養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)口早日愈合。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合新型敷料治療老伴細(xì)菌生物膜形成的3～4期壓力性損傷的老年腦血管意外后遺癥患者，縮短患者創(chuàng)口愈合時(shí)間，減輕患者的換藥痛苦，提高了治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。