陳曉艷，盧麗華，曹玲，張曉梅，吳小波，李靜逸，陸鳳英，吳娟

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，江蘇南通，226001）

身體約束是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）應(yīng)用較為廣泛的一項(xiàng)護(hù)理措施，其主要目的是預(yù)防患者發(fā)生意外拔管、墜床、暴力沖擊等不良事件，保證患者安全、維護(hù)治療護(hù)理的正常開(kāi)展［1-2］。研究指出［3］，神經(jīng)科重癥患者由于腦部病變或損傷，較其他專(zhuān)科ICU患者更易產(chǎn)生意識(shí)障礙和行為紊亂等癥狀，神經(jīng)監(jiān)護(hù)室的護(hù)士對(duì)該類(lèi)患者實(shí)施約束操作也更為常見(jiàn)。當(dāng)前針對(duì)ICU身體約束的現(xiàn)狀報(bào)道多集中于綜合ICU，而關(guān)于專(zhuān)科ICU尤其是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（neuro-intensive care unit，NICU）的約束使用現(xiàn)狀報(bào)道較少。因此，本研究對(duì)神經(jīng)內(nèi)外科ICU身體約束的實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，探索該類(lèi)患者的約束特征及其可能的患者自身影響因素，以期為臨床護(hù)士早期判別約束可能性、增加約束使用科學(xué)性提供參考，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2018年8月—11月本院神經(jīng)內(nèi)科ICU和神經(jīng)外科ICU收治的128 患者進(jìn)行調(diào)查。患者年齡20～89歲，平均（62.18±14.13）歲，其中男86例，女42例。其中57例（44.5%）來(lái)自神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，71例（55.5%）來(lái)自神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18周歲，入住ICU時(shí)間＞24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病或精神障礙病史的患者；拒絕參與本研究的患者或家屬。

1.2 研究工具

自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，依托課題組成立的循證護(hù)理小組，通過(guò)資料查閱和會(huì)議討論，編制ICU患者身體約束情況調(diào)查表，內(nèi)容如下。①患者年齡、性別、疾病診斷、入科格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）［4］、ICU住院時(shí)長(zhǎng)等。②約束相關(guān)資料：是否有高危管道（氣管插管、氣管切開(kāi)導(dǎo)管及動(dòng)脈導(dǎo)管）、置管個(gè)數(shù)與時(shí)長(zhǎng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、是否約束、約束原因和約束部位等。

1.3 調(diào)查方法

研究開(kāi)始前向ICU護(hù)士講解研究目的和調(diào)查表記錄注意事項(xiàng)，取得護(hù)士的配合并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)后開(kāi)始調(diào)查。患者入院后每日由各個(gè)床單位對(duì)應(yīng)的責(zé)任護(hù)士對(duì)研究對(duì)象約束相關(guān)情況進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估后記錄，做好每班交接，患者資料收集以患者出科或死亡為截止。患者基本人口學(xué)資料從病歷中獲取，患者約束相關(guān)資料通過(guò)調(diào)查獲取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)及四分位數(shù)表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，比較使用卡方檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸模型分析神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房患者約束使用的影響因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)內(nèi)外科ICU患者的身體約束使用率及使用原因及約束部位構(gòu)成比

128例神經(jīng)內(nèi)外科ICU患者中103例患者（共108例次）使用身體約束，總體身體約束率為80.5%（103/128）。103例患者共108例次使用身體約束的原因構(gòu)成比見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，因預(yù)防非計(jì)劃性拔管而使用身體約束的比例最高。103例患者身體約束軀體部位構(gòu)成比見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，同時(shí)約束雙上肢的比例最多。

表1 神經(jīng)內(nèi)外科ICU患者（共108例次）使用身體約束的原因構(gòu)成比（n=103）

表2 神經(jīng)內(nèi)外科ICU患者身體約束軀體部位構(gòu)成比（n=103）

2.2 神經(jīng)內(nèi)外科ICU患者是否使用身體約束的一般資料比較

神經(jīng)內(nèi)科ICU患者是否使用身體約束的一般資料比較見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，不同ICU住院時(shí)長(zhǎng)、入科GCS 評(píng)分、管道個(gè)數(shù)、置管時(shí)長(zhǎng)的神經(jīng)內(nèi)外科ICU患者使用身體約束比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 神經(jīng)內(nèi)外科NICU患者身體約束使用率影響因素的Logistic回歸分析

將是否使用約束作為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量（ICU住院時(shí)長(zhǎng)、入科GCS 評(píng)分、管道個(gè)數(shù)、置管時(shí)長(zhǎng)、有無(wú)高危管道），其中連續(xù)性變量直接代入，有高危管道=0，無(wú)高危管道=1，采用逐步向前法進(jìn)行Logistic回歸分析，納入方程水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10，管道個(gè)數(shù)和置管時(shí)長(zhǎng)未進(jìn)入最終回歸方程。結(jié)果見(jiàn)表4，入院GCS 評(píng)分、ICU住院時(shí)長(zhǎng)是約束使用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

表3 是否使用身體約束的NICU患者的一般資料比較（n=128）

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)外科ICU患者的身體約束使用率處于較高水平

數(shù)據(jù)顯示［5］，2018年美國(guó)某綜合ICU總體身體約束使用率為24.3%。2017年約旦地區(qū)不同類(lèi)別ICU機(jī)械通氣患者的身體約束使用率分別為：綜合性ICU34.8%、內(nèi)科ICU33.3%、外科ICU57.1%，平均約束率為35.8%［6］。而在我國(guó)，由于缺乏約束管理的強(qiáng)制及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，約束在臨床上被普遍使用，我國(guó)ICU患者約束率與國(guó)外數(shù)據(jù)相比總體偏高。一項(xiàng)基于廣東14 家三甲醫(yī)院的橫斷面調(diào)研結(jié)果［7］顯示，在ICU環(huán)境下身體約束使用率為48.6%，與余明迪［8］調(diào)查結(jié)果接近。而在另一項(xiàng)前瞻性研究［9］中，ICU成人患者單次及多次身體約束的總使用率超過(guò)70%，被約束時(shí)長(zhǎng)超過(guò)約束患者住院總時(shí)長(zhǎng)一半以上。本研究中神經(jīng)內(nèi)外科ICU患者的約束率分別達(dá)到87.7%和74.6%，平均約束率為80.5%，明顯高于國(guó)內(nèi)外報(bào)道［5-9］的綜合性ICU約束水平。這可能是由于神經(jīng)科重癥患者存在腦部病變，與其他專(zhuān)科ICU患者相比，更易出現(xiàn)意識(shí)障礙和行為紊亂等癥狀，因此護(hù)士更常實(shí)施約束操作［10］。

表4 神經(jīng)內(nèi)外科ICU患者身體約束使用率影響因素的Logistic回歸分析

3.2 神經(jīng)內(nèi)外科ICU患者被約束原因及部位特征分析

目前，臨床上常用的患者約束工具包括肢體約束帶、約束手套、胸部約束背心等［11］，據(jù)文獻(xiàn)［12-14］報(bào)道，被約束患者的約束部位以雙側(cè)上肢為主尤其以手腕部最多，比例約占74.5%～98%，其次為下肢、肩部、胸部等軀體部位。本研究中103例約束患者均接受過(guò)上肢部位的約束，其中以雙側(cè)上肢最多占73.8%，與以往研究結(jié)果接近［12］。在約束動(dòng)機(jī)方面，本研究NICU護(hù)士使用約束的主要目的是預(yù)防患者拔管，與LUK等［15］報(bào)道的ICU護(hù)士約束原因主要是防止情緒激動(dòng)的患者拉扯氣管導(dǎo)管、其他線(xiàn)路或管道的結(jié)果一致。危重癥患者由于疾病本身和治療相關(guān)因素，常常出現(xiàn)自行中斷侵入性治療措施的無(wú)意識(shí)性拔管危險(xiǎn)行為［16］。FREEMAN［17］的研究顯示，多數(shù)受訪護(hù)士認(rèn)為身體約束有存在的必要性，身體約束作為一項(xiàng)預(yù)防性措施，在護(hù)士床旁工作能力降低及約束替代措施有限的情況下，約束最小化目標(biāo)尚無(wú)法完全實(shí)現(xiàn)［15］。當(dāng)前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要結(jié)合自身約束使用情況加強(qiáng)監(jiān)控，利用實(shí)際可利用資源采取約束變革，以減少身體約束使用的頻率和持續(xù)時(shí)間，提高約束使用的合理性和科學(xué)性。

3.3 神經(jīng)內(nèi)外科ICU患者身體約束的影響因素分析

3.3.1 入科GCS評(píng)分 GCS評(píng)分越高的患者約束的可能性更高，表明意識(shí)程度越清晰、肌力狀態(tài)恢復(fù)越好的患者更容易被護(hù)士實(shí)施約束。與張會(huì)錦等［18］研究中患者身體約束風(fēng)險(xiǎn)隨獨(dú)立依賴(lài)性降低反而增加的研究結(jié)果一致。可能原因是有意識(shí)的患者更容易感到不適，抵抗ICU設(shè)備的行為更多，如拉扯氣管插管和留置導(dǎo)管等［6］。上述結(jié)果提示，NICU護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注和評(píng)估新入科患者的意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力和溝通能力，同時(shí)管理者應(yīng)根據(jù)護(hù)士接受度在科室推行使用科學(xué)的約束決策工具，幫助臨床護(hù)士進(jìn)行合理判斷和實(shí)踐。

3.3.2 ICU住院時(shí)長(zhǎng) 住院時(shí)間較長(zhǎng)患者更可能被約束。因該類(lèi)患者往往病情復(fù)雜多變，患者生理心理偶有波動(dòng)，對(duì)于這類(lèi)長(zhǎng)時(shí)間滯留ICU的患者群體，相關(guān)證據(jù)總結(jié)［19］提示：ICU護(hù)士應(yīng)做好針對(duì)患者因素的免除約束管理，包括緩解不安情緒、滿(mǎn)足生理需求和給予心理支持等替代措施，來(lái)盡可能地減少約束使用。另外，對(duì)于需要使用約束的患者，ICU護(hù)士還應(yīng)注意做好每班約束必要性的評(píng)估，并在情況允許條件下及時(shí)早期撤除約束［20］，避免評(píng)估延遲導(dǎo)致的長(zhǎng)期約束。

4 結(jié)論

NICU總體身體約束率處于較高水平，約束患者雙上肢是最為常見(jiàn)的約束部位。NICU護(hù)士需更多地重視患者入院初期的意識(shí)、活動(dòng)能力住院時(shí)長(zhǎng)和高危管道評(píng)估，采取科學(xué)決策和約束實(shí)踐，并加強(qiáng)管理層對(duì)護(hù)士使用約束的組織監(jiān)管，以督促臨床約束的規(guī)范使用。