胡樹菁，劉紅霞，胡閱，王晗，郭雪潔，韓夢汐，王莎莎

（北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，102488）

腎移植手術(shù)被普遍認(rèn)為是提高終末期腎病患者生活質(zhì)量的最佳治療方法，也是全球范圍內(nèi)最常見的移植類型［1］。隨著腎移植技術(shù)日漸成熟和器官保存技術(shù)極大改善，術(shù)后受者生存期延長，腎移植手術(shù)的人群數(shù)量逐年增長［2］。然而，由于手術(shù)創(chuàng)傷性大，加之受者在術(shù)后需長期堅持服用免疫抑制藥物，免疫功能低下，術(shù)后可能會出現(xiàn)感染、排斥反應(yīng)、移植腎功能延遲恢復(fù)以及代謝綜合征、心血管疾病和肥胖等問題［3］，使受者移植腎失功。體力活動（physical activity，PA）是指由于骨骼肌收縮導(dǎo)致機體能量消耗明顯增加的各種身體活動［4］，可分為職業(yè)性、交通性、家務(wù)性和閑暇性體力活動［5］。其中，職業(yè)性、交通性和家務(wù)性體力活動不容易干預(yù)，而閑暇時間體力活動（leisure-time physical activity，LTPA）作為體力活動的常見類型之一，可改變幅度最大且具有顯著的健康效益，是體力活動干預(yù)的重點［6］。久坐行為是指能量消耗低的活動，已被概念化為久坐或躺臥，其能量消耗范圍為1.0至1.5 代謝當(dāng)量［7］。就腎移植受者來說，久坐時間與移植受者生活質(zhì)量關(guān)系密切［8］。但久坐行為對健康的不利影響是獨立于體力活動而存在的，久坐行為也可能發(fā)生在體力活動水平高的人群中［9］。因此，腎移植受者除了提高閑暇時間體力活動水平，還需避免長時間的久坐行為。本研究2018年6月—10月對腎移植受者閑暇時間體力活動和久坐行為進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行相關(guān)因素分析，以期了解腎移植受者體力活動情況，為未來實施干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取方便抽樣法，選取2018年6月—10月在北京市某三級甲等醫(yī)院腎移植隨訪中心定期隨訪的284例腎移植受者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎移植術(shù)后6個月以上的受者；②移植腎有功能；③年齡在18歲以上；④意識清楚，有一定的溝通和理解配合能力；⑤知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病不能配合者；②多個器官移植；③兩次或多次腎移植。④有肢體運動障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括人口社會學(xué)資料和疾病相關(guān)資料2 部分。受者的人口社會學(xué)資料包括年齡、性別、居住地、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、工作狀態(tài)、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；疾病相關(guān)資料包括移植術(shù)后時間、術(shù)后感染情況、術(shù)后排斥情況、并發(fā)癥情況、原發(fā)病復(fù)發(fā)、血肌酐及尿素氮水平。

1.2.1.2 國際體力活動問卷（international physical activity questionnaire，IPAQ） IPAQ是自我報告式問卷，要求研究對象回憶過去1周所進(jìn)行的各項體力活動和時間。由工作、交通、家務(wù)、閑暇、靜坐和睡眠6個部分組成，共27個條目［10］。本研究采用IPAQ 閑暇時間體力活動部分來調(diào)查人們閑暇時的體力活動情況，詢問研究對象過去1周進(jìn)行高強度體力活動、中等強度體力活動、步行的時間（min/d）和頻 率（d/周）。2004年屈 寧 寧等［11］引 進(jìn)IPAQ 中文版，并在大學(xué)生中進(jìn)行信效度檢驗，重測信度為0.689～0.934，以加速度計作為校標(biāo)，效度為0.50。本研究中的Cronbach's α 系數(shù)為0.730，內(nèi)在一致性較好。

計算體力活動水平：研究者根據(jù)活動強度為體力活動賦代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）值，對步行、中等強度活動、高等強度活動賦值分別為3.3MET、4.0MET和8.0MET，以MET-minutes/week（MET-min/w）作為最終的評價指標(biāo)［12］。個體每周從事某項體力活動水平為：該項體力活動對應(yīng)的MET 賦值×每天平均活動時間（min）×每周活動天數(shù)［13］?？傮w力活動水平應(yīng)為3 種強度體力活動水平相加，即總體力活動水平（MET-min/w）=步行活動水平+中等強度體力活動水平+高等強度體力活動水平。

體力活動水平分組［13］：根據(jù)IPAQ 體力活動水平分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，具體如下。①體力活動水平活躍（滿足以下2個標(biāo)準(zhǔn)的任何1個）：各類高強度體力活動≥3d/周，且每周總體力活動水平≥1500MET-min/w；3 種強度的體力活動合計≥7d/周，且每周總體力活動水平≥3000MET-min/w。②體力活動水平適中（滿足以下3個標(biāo)準(zhǔn)中的1個）：每天至少20min的各類高強度體力活動每周至少3d；每天至少30min的各類中等強度和/或步行類活動每周至少5d；3 種強度的體力活動合計≥5d，且每周總體力活動水平≥600MET-min/w。③體力活動水平不足（滿足以下2個標(biāo)準(zhǔn)的任何1個）：①沒有報告任何活動；②報告了一些活動，但是尚不滿足上述中、高分組標(biāo)準(zhǔn)。

采用IPAQ 靜坐部分調(diào)查人們的久坐行為，詢問研究對象過去1周工作日、休息日的天數(shù)和靜坐時間。久坐行為判斷：根據(jù)工作日和周末的靜坐時間加權(quán)平均得出總靜坐時間（h/d），即總靜坐時間=［（工作日靜坐時間×工作日天數(shù)+休息日靜坐時間×休息日天數(shù)）÷7］［14］，再按照總靜坐時間第75位百分位數(shù)（6h）判斷受者有無久坐行為［14］?？傡o坐時間低于6h，判斷為無久坐行為；總靜坐時間大于或等于6h，判斷為有久坐行為。

1.3 調(diào)查方法

本研究在獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)和調(diào)查醫(yī)院倫理委員會審查同意后進(jìn)行資料收集，在資料收集之前對調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查人員在腎移植受者門診復(fù)查時評估其是否符合標(biāo)準(zhǔn)，向符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象解釋該研究的目的和內(nèi)容，并請其簽署知情同意書。調(diào)查問卷由研究對象獨立完成，無法填寫者，由調(diào)查人員仔細(xì)詢問后協(xié)助其填寫。問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回，調(diào)查員須檢查內(nèi)容填寫是否完整，有遺漏的地方提醒研究對象及時補填。本研究共發(fā)放問卷310 份，回收有效問卷284份，問卷回收有效率為91.61%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SAS 9.40 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)進(jìn)行描述，計數(shù)資料用百分比和頻數(shù)描述。計量資料若不服從正態(tài)分布則用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料比較使用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腎移植受者閑暇時間體力活動水平

腎移植受者閑暇時間體力活動情況見表1。根據(jù)IPAQ的體力活動水平分組標(biāo)準(zhǔn)，判斷其中有100例（35.21%）腎移植受者閑暇時間體力活動不足，140例（49.29%）體力活動適中，44例（15.49%）體力活動活躍。腎移植受者每天總體力活動時間的中位數(shù)為1h，且1周能堅持3～5d。

2.2 腎移植受者閑暇時間體力活動影響的單因素分析

腎移植受者閑暇時間體力活動影響的相關(guān)因素分析見表2。由表2可見，不同年齡、性別、工作情況、居住地、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭月收入、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、移植術(shù)后時間、術(shù)后感染情況、并發(fā)癥情況、原發(fā)病復(fù)發(fā)情況、血肌酐、尿素氮的腎移植受者的閑暇時間體力活動得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。而有無術(shù)后排斥反應(yīng)與閑暇時間體力活動狀況比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.031）。與無排斥反應(yīng)受者相比，有排斥反應(yīng)的腎移植受者閑暇時間體力活動水平較低。

2.3 腎移植受者的久坐行為

在過去7d 中，腎移植受者工作日為4d，工作日每天靜坐時間4.8h。腎移植受者休息日為3d，休息日每天靜坐時間4.5h。根據(jù)腎移植受者總靜坐時間為（4.63±2.32）h/d，第75 位百分位數(shù)是6.0h/d。判斷出206例（72.54%）腎移植受者無久坐行為（總靜坐時間小于6h/d），78例（27.46%）腎移植受者有久坐行為（總靜坐時間大于6h/d）。

2.4 腎移植受者久坐行為的單因素分析

腎移植受者久坐行為的單因素分析見表3。由表3可見，不同年齡和移植術(shù)后時間的腎移植受者的久坐行為不同（均P＜0.05），而不同性別、工作狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、移植術(shù)后排斥反應(yīng)等腎移植受者的久坐行為比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

3.1 腎移植受者閑暇時間體力活動水平有待提高

閑暇時間體力活動在糾正腎移植受者貧血，改善生化指標(biāo)如腎小球濾過率［15-17］、肌酐等［15］，提高其生活質(zhì)量［16，18］上發(fā)揮著重要作用。其可以有效預(yù)防腎移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如高血壓［19］、糖尿?。?0-21］、代謝綜合征［22］、心血管疾?。?3］以及肌肉骨骼疾?。?4-26］等，降低全因死亡［27］的風(fēng)險。除了對身體健康有益，閑暇時間體力活動與心理健康也關(guān)系密切［28］，規(guī)律的體力活動能夠增加幸福感［29］、降低患抑郁癥或焦慮等精神疾?。?0］的風(fēng)險。腎移植受者開展體力活動過去一直備受爭議，但近些年研究表明［21］，合理體力活動對腎移植受者是安全的，不會對腎功能產(chǎn)生不良影響。

表1 腎移植受者閑暇時間體力活動情況（n=284）

表2 腎移植受者閑暇時間體力活動影響的單因素分析（n=284，M（P25～P75））

表3 腎移植受者久坐的單因素分析（n=284；n）

本研究結(jié)果顯示，240例（84.51%）腎移植受者閑暇時運動方式為步行，原因可能為步行相比其他閑暇時間體力活動，不受時間、場地限制，強度較低，受者容易接受。步行是最常見的有氧運動，可降低疾病/不良事件的風(fēng)險［31］，不同疾病的人群都可以通過步行受益，如腎臟疾病、心臟病、2 型糖尿病和哮喘等［32］。本研究還顯示，中等強度體力活動（34.51%）和重體力活動人群（23.94%）較少，表明腎移植受者閑暇時體力活動強度不足，原因如下。①9.86%腎移植受者無任何閑暇時間體力活動，可能是與受者身體狀況不佳無法行動，或缺乏鍛煉相關(guān)知識有關(guān)。世界衛(wèi)生組織建議每周至少進(jìn)行150min的中等強度體力活動，或至少75min的劇烈有氧運動［33］。而對于終末期腎病受者，國際腎臟疾病建議每周至少進(jìn)行30min 中等強度的體育鍛煉5次［34］。但本研究顯示多數(shù)腎移植受者的閑暇時間體力活動處于不足或適中水平，遠(yuǎn)低于推薦的體力活動水平，與國外研究一致［35］，表明腎移植受者閑暇時間體力活動水平有待提高?？赡苁且驗槭苷邔δI移植術(shù)后進(jìn)行體力活動存在著知識缺乏和誤解［36］：受者不清楚移植后是否需要進(jìn)行體力活動，對運動量、運動時間和運動類型尚不明確；部分受者可能害怕進(jìn)行體力活動會導(dǎo)致身體狀態(tài)惡化，如移植物失功，甚至危及生命，誤認(rèn)為不進(jìn)行體力活動有利于移植腎功能的穩(wěn)定，表現(xiàn)出對移植腎過度保護(hù)的行為。存在著知識缺乏和誤解的原因可能是缺乏醫(yī)務(wù)人員的體力活動指導(dǎo)，受者自身也未主動去了解關(guān)于腎移植后體力活動相關(guān)知識。其提示我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強健康宣教，告知受者體力活動的益處以及低體力活動可能帶來的風(fēng)險，鼓勵移植后受者進(jìn)行體力活動，使其達(dá)到最低推薦水平。③本研究中腎移植受者閑暇時間體力活動水平不足，還可能是因為受者感知體力活動的障礙因素較多：運動能力不足、運動自我效能感低等［37］。受者在移植后可能由于衰弱、貧血等并發(fā)癥感到運動能力不足，表現(xiàn)出行走困難、疲乏感、軀體活動量減少等，對這類人群建議進(jìn)行病因治療，明確運動能力不足的原因，采取針對性的治療護(hù)理措施，增強受者的體能，進(jìn)而增加體力活動。運動自我效能感低也是腎移植受者體力活動的障礙因素，部分受者可能認(rèn)為體力活動是一件很辛苦的事，不能很好的監(jiān)督自己去進(jìn)行體力活動，對于開始參與體力活動缺乏信心；還有受者可能感覺難以把體力活動當(dāng)成習(xí)慣，認(rèn)為缺乏他人的支持難以堅持下去。對于運動自我效能感低的受者，家屬及朋友可以提醒其進(jìn)行體力活動，亦可與受者一起散步或相約打球、爬山等體力活動，增加受者閑暇時間體力活動水平。④此外腎移植受者閑暇時間體力活動不足可能與長期堅持服用免疫抑制劑有關(guān)，而免疫抑制劑有較多的副作用，會導(dǎo)致受者視力下降、骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險增加，這些可能會間接影響受者的體力活動水平［38］。因此，在制訂腎移植受者閑暇時間體力活動計劃時，應(yīng)根據(jù)受者的體力活動水平來制訂，明確活動的強度、時間和頻率，以獲得最大的健康效益。

3.2 排斥反應(yīng)是腎移植受者閑暇時間體力活動水平的相關(guān)因素

本研究顯示，與有排斥反應(yīng)的受者相比，無排斥反應(yīng)的受者有更高的閑暇時間體力活動水平（P＜0.05）。國外研究表明［39］，移植后排斥反應(yīng)的發(fā)生增加了低體力活動的風(fēng)險，身體限制與低水平PA 顯著相關(guān)。究其原因，各類排斥反應(yīng)的出現(xiàn)使受者移植腎功能惡化，軀體功能減退，表現(xiàn)出疲乏、衰弱，加之排斥反應(yīng)導(dǎo)致的身體疼痛，促使受者的運動能力下降；發(fā)生排斥反應(yīng)后，部分受者擔(dān)心移植腎無法恢復(fù)正常功能，容易出現(xiàn)懷疑、焦慮甚至自暴自棄的心態(tài)［40］，表現(xiàn)出對體力活動充滿恐懼或失去興趣，運動意愿低；同時，有排斥反應(yīng)的受者通常需要非計劃再入院，住院期間缺乏合適的體力活動時間和場所，進(jìn)一步限制了受者的身體活動。因此，對發(fā)生過排斥反應(yīng)的腎移植受者，可根據(jù)受者自身情況選擇合適的體力活動項目，加強關(guān)于疾病和體力活動相關(guān)知識的健康宣教，重視腎移植受者的心理干預(yù)，提高其體力活動自我效能。

3.3 部分腎移植受者久坐

典型的久坐行為是坐在電腦面前看電視、使用電腦或乘坐長途汽車［41］。若1d的靜坐時間不少于6h，被稱為久坐人群。研究表明［42］，久坐行為與健康之間具有不利的關(guān)聯(lián)。久坐不動的生活方式可增加失眠的風(fēng)險，引起白天嗜睡和疲勞。而疲勞和睡眠受損會增加交感反應(yīng)，提高靜息心率和血壓，從而導(dǎo)致心血管疾?。?3］。在久坐人群中，肥胖、糖尿病、代謝綜合征等疾病發(fā)病率較高［44］，原因可能為久坐會影響新陳代謝，減少腿部血流量，血管擴展能力下降，增加患病風(fēng)險。

本研究調(diào)查腎移植受者的久坐行為（每天靜坐時間＞6h），結(jié)果顯示腎移植受者每天平均靜坐時間為4.63h。而J.RAYMOND［8］的研究結(jié)果表明，腎移植受者每天在久坐行為上花費10.20h，但該研究使用久坐時間問卷（sitting time questionnaire，SIT-Q）調(diào)查不同領(lǐng)域的久坐時間，測量腎移植受者的久坐行為，而本研究僅調(diào)查了閑暇時的久坐行為。本研究中27.46%的腎移植受者每天靜坐時間＞6h，表明部分腎移植受者存在久坐行為?？赡軅鹘y(tǒng)觀念認(rèn)為，患病人群應(yīng)多休息，有利于疾病的康復(fù)，因此其更傾向于采取“靜坐”“靜養(yǎng)”的生活方式。對腎移植受者來說，因病情較嚴(yán)重，治療時間也較長，受者自我感知身體較差，這可能也是部分受者靜坐時間較多的原因。研究表明［45］，久坐行為與腎臟損傷關(guān)系密切，靜坐時間增加，腎臟損傷的風(fēng)險就會增加。原因為久坐不動的生活方式可能會引起廣泛的內(nèi)皮功能障礙和/或毛細(xì)血管稀疏、低度炎癥、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性降低、腎交感神經(jīng)活性降低以及其他不利影響，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球濾過率降低和蛋白尿產(chǎn)生，增加了腎臟損傷的風(fēng)險。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知腎移植受者體力活動的益處以及久坐行為的風(fēng)險，鼓勵受者在閑暇時進(jìn)行體力活動，避免長時間的久坐行為，進(jìn)一步提高腎移植受者的體力活動水平。

3.4 年齡、移植術(shù)后時間是腎移植受者的久坐行為的相關(guān)因素

本研究結(jié)果顯示，年齡與久坐行為關(guān)系密切，年齡越小的腎移植受者相對容易久坐。而研究表明［7］，一般成年人年齡與久坐行為呈正相關(guān)，也就是久坐更易發(fā)生于老年受者。結(jié)果不一致的原因可能是多數(shù)年輕腎移植受者處于事業(yè)的黃金時期，在移植后更傾向于回歸工作崗位且多從事輕體力工作，每天的工作和生活占據(jù)了大量精力和時間［46］，下班后受者感到疲憊，不能進(jìn)行更多的閑暇時間體力活動，表現(xiàn)為久坐。加之網(wǎng)絡(luò)和手機的普及，青年人群使用手機和平板的時間增多［47］，總靜態(tài)行為時間增加，因此年輕受者表現(xiàn)出更多的靜坐行為。另一方面多數(shù)老年人更加注重運動養(yǎng)生，且有更多的閑暇時間享受體力活動帶來的快樂感，因此老年腎移植受者通常會通過太極拳、廣場舞等活動來排遣閑暇時間，這就降低久坐行為發(fā)生的風(fēng)險。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取多種途徑向年輕腎移植受者宣傳體力活動知識及理念，根據(jù)其閑暇時間合理安排體力活動時間，減少久坐時間，提高體力活動依從性。

久坐人群更傾向為移植術(shù)后時間短的受者，肝移植術(shù)后6～12個月的受者久坐時間明顯長于移植后1年以上的受者，移植術(shù)后早期，受者的久坐行為很可能與身體的恢復(fù)和對疼痛的恐懼有關(guān)［48］，術(shù)后因傷口疼痛受者不愿意進(jìn)行體力活動，更傾向于采取緩解疼痛的體位進(jìn)行休息，久坐行為增加；而移植后1年以上，受者表現(xiàn)出更多的運動行為，原因可能為移植后1年受者身體基本完全康復(fù)，體力活動限制較少，受者更傾向于采取更加積極的生活方式，久坐行為減少。因此，對于不同移植術(shù)后時間的受者，建議分階段采取不同的體力活動方案，循序漸進(jìn)，逐步增加活動強度，但應(yīng)注意避免過度疲勞。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)腎移植受者閑暇時間體力活動水平不足且部分久坐（每天靜坐時間＞6h）。排斥反應(yīng)與閑暇時間體力活動水平相關(guān)，年齡和移植術(shù)后時間與久坐行為的相關(guān)。由于本研究屬于單中心的橫斷面調(diào)查，故在研究結(jié)果的推廣上有一定的局限性。本研究僅探討了年齡、性別、移植術(shù)后時間、排斥反應(yīng)等一般人口社會學(xué)因素與腎移植受者閑暇時間體力活動、久坐行為的關(guān)系，未來研究可進(jìn)一步探討影響受者體力活動水平的心理社會學(xué)因素，制訂出腎移植受者個體化的運動方案。