高正文

（青島城陽古鎮(zhèn)正骨醫(yī)院麻醉科，山東青島 266107）

現(xiàn)如今，快速康復(fù)外科理念逐漸引入到臨床上且獲得廣泛應(yīng)用，麻醉科提高了對局部神經(jīng)阻滯麻煩方式的應(yīng)用率，引起可以將傷害性信號的傳入有效阻斷，致力于機(jī)體對疼痛應(yīng)激反應(yīng)的有效減輕與術(shù)后阿片類藥物用量的減少，在臨床上具有很高的安全性與有效性。下肢骨科手術(shù)在臨床上比較常見，麻醉方式主要是全麻或連續(xù)硬膜外麻醉為主，但是很難取得理想的麻醉效果，特別是對于老年患者會產(chǎn)生較大的影響，基于此需要更加合理的選擇麻醉方式[1]?，F(xiàn)選取2018年2月—2019年2月收治的280例患者進(jìn)行研究，就探究不同麻醉方式對于術(shù)后鎮(zhèn)痛、排尿的影響而專門進(jìn)行分組研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的280例患者為研究對象，男190例、女90例。分組時采用隨機(jī)數(shù)字表法，觀察組140例中年齡 16～71 歲，平均年齡（60.8±0.2）歲；對照組140 例中年齡 17～70，平均年齡（60.6±0.5）歲。手術(shù)類型：股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；患者均開展下肢骨科手術(shù)治療，具有椎管內(nèi)麻醉禁忌證，知情并自愿加入研究；將存在凝血功能障礙、外周神經(jīng)病變和對阿片類藥物過敏患者排除。兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

術(shù)后，全部患者開展全面麻醉護(hù)理干預(yù)，鎮(zhèn)痛時使用自控鎮(zhèn)痛泵，關(guān)于鎮(zhèn)痛泵的具體使用與注意事項需由責(zé)任護(hù)士認(rèn)真仔細(xì)地向每位患者介紹；進(jìn)入手術(shù)室后均開展常規(guī)監(jiān)測，如吸氧、血壓、脈搏血氧飽和度以及血壓等[2]。

對照組：全身麻醉。常規(guī)誘導(dǎo)藥物包括0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖、2.0 mg/kg丙泊酚、0.2 mg/kg的順苯阿曲庫銨，并持續(xù)泵注丙泊酚，待麻醉見效且效果維持后需進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，可以采用芬太尼。

觀察組：小劑量腰麻加硬膜外麻醉。術(shù)前半小時肌肉注射0.5 mg阿托品；入室對患者各項生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，如心率、血壓等，經(jīng)鼻導(dǎo)管進(jìn)行2～3 L/min的持續(xù)吸氧，將靜脈通路開放，快速液體擴(kuò)容并使用3～5 mL/kg復(fù)方醋酸鈉溶液，加入5～10 mL/kg的10%葡萄糖，腰麻體位患側(cè)向下，硬膜外穿刺L2-3或L3-4椎間隙，確認(rèn)成功后經(jīng)硬膜外穿針針內(nèi)腔使用腰麻針來穿刺蛛網(wǎng)膜下腔，成功后將針芯抽搐，流出腦脊液后按照患者體重注入1.2～2.0 mL腰麻藥，硬外導(dǎo)管留置3 cm，待患者平臥后使用針刺法對腰麻阻滯范圍進(jìn)行科學(xué)的測定，若麻醉平面不足則需要從硬外導(dǎo)管即刻注入3～8 mL1.5%利多卡因，全部患者不使用任何的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，手術(shù)完成后開展硬外自控鎮(zhèn)痛[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

患者回到病房后，由專業(yè)人員對其其疼痛程度進(jìn)行科學(xué)的評估，采用NRS（數(shù)字疼痛評分法），即使用數(shù)字計量評測法來計算疼痛幅度或強(qiáng)度，數(shù)字范圍為0～10。 0分無痛、10分最痛，讓患者從 0～10分中選擇一個最為恰當(dāng)?shù)臄?shù)字來代表主觀疼痛程度[4]。認(rèn)真做好觀察、評估、記錄工作，便于評估結(jié)果的準(zhǔn)確性，將疼痛評分量表張貼在每個病房中，關(guān)于疼痛評估尺需每位護(hù)士配備一把。若回室6～8 h內(nèi)患者主訴存在明顯尿意，則表示膀胱已經(jīng)充盈，在物理刺激無效的情況下需留置導(dǎo)尿，如熱敷、聽流水聲和腹部按摩等[5]。

在患者靜息狀態(tài)下記錄術(shù)區(qū)NRS評分，即T1（2 h）、T2（4 h）、T3（8 h）、T4（12 h）、T5（24 h）、T6（48 h），并統(tǒng)計患者的排尿方式。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計均通過SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行，（±s）表示計量資料，t檢驗，[n(%)]表示計數(shù)資料，χ2檢驗，結(jié)果P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

在T1、T2、T3、T4時間點(diǎn)， 觀察組的 NRS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在T5與T6時間點(diǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后NRS評分的對比（±s）

表1 兩組患者術(shù)后NRS評分的對比（±s）

時間 觀察組（n=140）對照組（n=140）t值 P值T1 T2 T3 T4 T5 T6 1.5±0.6 1.6±0.6 1.8±0.6 1.6±0.5 1.3±0.5 1.2±0.4 3.2±1.3 2.8±1.0 2.5±0.9 2.0±1.0 1.5±0.6 1.3±0.4 2.151 7.998 6.239 16.339 0.645 0.665＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

2.2 排尿方式

觀察組自行排尿率明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳情見下表 2。

表2 兩組患者排尿方式的對比[n(%)]

3 討論

在骨科手術(shù)中患者自控鎮(zhèn)痛多使用靜脈或硬膜外麻醉，只需要很少的藥量便能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，可有效滿足患者對于個體化鎮(zhèn)痛的需求。在該次研究中，相比較于全身麻醉的對照組，觀察組經(jīng)小劑量腰麻加硬膜外麻醉后術(shù)后NRS評分在術(shù)后2～12 h內(nèi)顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這主要是因為羅哌卡因在麻醉與鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯中比較常用，且不會產(chǎn)生較大的心血管毒性，具有良好的安全性，以此可以延長阻滯時程。然而阿片類藥物作用時間較短，由此會加快痛覺過敏情況且比較明顯；再加上半衰期超短，會直接誘發(fā)快速耐受[6]。

研究中影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的因素主要在于如何對鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行安全有效的管理。基于此，需要定期組織護(hù)士、患者、家屬積極地開展相關(guān)知識的培訓(xùn)，在管理中發(fā)揮護(hù)患雙方的力量，做好巡視工作，確保能夠及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥并立即向醫(yī)生匯報；做好交接班工作，對鎮(zhèn)痛泵能否正常輸注、數(shù)據(jù)是否正確設(shè)置以及藥液剩余劑量等進(jìn)行仔細(xì)的檢查[7]。

全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)在于可為手術(shù)提供充足的氧氣，穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)，但是類似于氣管插管、拔管等操作不利于保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性。對照組因采用靜脈鎮(zhèn)痛泵，需對穿刺點(diǎn)紅腫、過敏或針尖脫落等異常情況進(jìn)行密切監(jiān)測[8]。

值得一提的是，對于老年患兒而言術(shù)后因鎮(zhèn)痛的實施會極大地減少應(yīng)激反應(yīng)，且預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。靜脈鎮(zhèn)痛見效快、效果好且不會對患者身體造成較大的傷害；而外周神經(jīng)阻滯有利于延長患者術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)時間，早期運(yùn)動鍛煉不適合開展，為此患者到病房后為促進(jìn)下肢靜脈回流和預(yù)防靜脈血栓等，可適當(dāng)?shù)匕茨ο轮∪饣蜻M(jìn)行被動運(yùn)動；針對下肢靜脈血管神經(jīng)損傷患者，需制定科學(xué)的鎮(zhèn)痛方法，神經(jīng)阻滯麻醉不宜進(jìn)行[9]。

觀察組留置導(dǎo)尿率低、自行排尿率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組留置尿管率高的原因與持續(xù)輸注舒芬太尼對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制有關(guān)，由此會降低神經(jīng)反射，導(dǎo)致收縮力減弱（腹肌與膈肌等），對生理性排尿功能產(chǎn)生不小的影響，進(jìn)而導(dǎo)致尿潴留的出現(xiàn)。因此，對于全麻患者術(shù)后需夾閉靜脈鎮(zhèn)痛泵，首次排尿后再將其打開。

綜上所述，小劑量腰麻加硬膜外麻醉在下肢骨科手術(shù)患者中具有很高的應(yīng)用價值，能夠有效地緩解術(shù)后疼痛，幫助患者自行排尿，值得臨床推廣與使用。