孫正鴻，尹思能，易斌，劉進(jìn)衡，陳先林

（1.遵義醫(yī)科大學(xué) 研究生院，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬成都市第二人民醫(yī)院 肝膽胰外科，四川 成都 610017）

膽石癥（cholelithiasis）是指結(jié)石發(fā)生在膽囊和膽管（肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石）內(nèi)的疾病，成因十分復(fù)雜，可引起急性膽囊炎、梗阻性黃疸、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、膽囊癌、膽管癌等并發(fā)癥。膽石癥的發(fā)病率在不同的國家和地區(qū)都存在著顯著的差異。在我國發(fā)病率高達(dá)10%～15%。我國1992年第二次全國膽石癥的調(diào)查結(jié)果顯示，膽石癥的收治率約占整個(gè)普外科住院患者的11.5%[1]，而且膽石癥的發(fā)病率隨著人們的飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等方面的改變而不斷上升。成都市是我國西南地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)的城市，該地區(qū)人們的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)及其獨(dú)特的地域環(huán)境與我國其他地方大為不同。近年來本科室所收治的膽石癥病患較以往增多的跡象表明，本地區(qū)膽石癥發(fā)病率有上升趨勢(shì)。因此，通過對(duì)成都市膽石癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，進(jìn)一步明確膽石癥發(fā)病的高危人群，為本地區(qū)膽石癥的預(yù)防提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2018年6月至2019年3月在成都市第二人民醫(yī)院肝膽胰外科就診的住院患者，年齡18～92歲，通過影像學(xué)（腹部B超）檢查或手術(shù)證實(shí)為膽石癥者共1 000例，此人群作為觀察組；在成都市第二人民醫(yī)院體檢中心行體檢的健康人群（無膽石癥者）共1 000例，作為對(duì)照組。研究樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18～92歲之間；（2）均為成都市常住或已生活6年以上的人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肝硬化、肝內(nèi)外膽道腫瘤或其他肝內(nèi)外膽管疾??；（2）有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等疾??；（3）膽囊已切除；（4）存在藥物引起的肝損傷；（5）有胃腸道手術(shù)切除史；（6）患有膽囊息肉。

1.2 研究方法

根據(jù)既往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床特點(diǎn)納入以下合并癥及檢驗(yàn)指標(biāo)。常規(guī)體檢指標(biāo)包括身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）。收集病例資料：糖尿病、脂肪肝、慢性乙型肝炎、高脂血癥等。脂肪肝診斷：（1）腹部彩超：①肝實(shí)質(zhì)回聲密集增強(qiáng)，遠(yuǎn)場衰減；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；（2）術(shù)后證實(shí)：肝臟腫大，肝緣變鈍。患者出現(xiàn)糖尿病癥狀，空腹8 h后清晨血糖≥7.0 mmol/L，即可診斷為糖尿病[2]。血清TG 1.70 mmol/L（150 mg/dL）以上和（或）血清TC 5.2 mmol/L（200 mg/dL）以上，即診斷高脂血癥[3]。慢性乙型肝病毒性肝炎（下文簡稱慢性乙型肝炎）根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[4]診斷。

1.3 生化指標(biāo)及感染標(biāo)記物檢查

抽取空腹8 h后清晨肘前靜脈血?？崭寡牵‵BG），肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、總膽汁酸（TBA），血脂：甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）均采用自動(dòng)生化儀分析。生化實(shí)驗(yàn)室檢查感染標(biāo)記物：HBcAb、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 膽石癥的單因素分析

本研究以BMI在24～28 kg/m2表示人體超重，BMI≥28 kg/m2表示肥胖[5]。觀察組中BMI在24～28 kg/m2的有444例，占觀察組總?cè)藬?shù)的44.4%，BMI≥28 kg/m2的有205例，占觀察組總?cè)藬?shù)20.5%。對(duì)照組中體重超重有353例，占對(duì)照組總?cè)藬?shù)的35.3%，肥胖有78例，肥胖占對(duì)照組總?cè)藬?shù)的7.8%。觀察組與對(duì)照組體重超重人數(shù)為1.26:1，肥胖比為2.63:1。

如表1所示，兩組在性別、是否合并有糖尿病、高脂血癥、慢性乙型肝炎的情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在是否合并有脂肪肝的情況上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的年齡、BMI，以及TG、ALT、AST、TBIL、DBIL、FBG、LDL-C水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），HDL-C水平低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組的TC、IBIL水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 觀察組與對(duì)照組暴露因素的單因素比較

2.2 膽石癥的多因素Logistic回歸分析

將性別、年齡、BMI、FBG、TG、TC、ALT、AST、HDL-C、LDL-C、TBIL、DBIL、IBIL、合并糖尿病、高脂血癥、慢性乙型肝炎、脂肪肝都作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果表明，女性、合并糖尿病、高脂血癥、低HDL-C與膽石癥密切相關(guān)，OR值分別為2.861，0.682，0.561，0.991，2.046（表2）。

表2 膽石癥的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

膽石癥是一種常見的外科疾病，其發(fā)病率具有地區(qū)及區(qū)域性差異。這種差異可能與人們的生活習(xí)慣、既往病史、飲食結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。本次研究結(jié)果顯示男性429（21.4%）與女性571（28.6%）患膽石癥比為1:1.3，性別是膽石癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膽石癥的發(fā)病有著顯著的性別差異，根據(jù)有關(guān)資料顯示女性膽石癥的患病率明顯高于男性[6]，尤其是在膽固醇成分的膽石癥方面。這可能與女性雌激素分泌有關(guān)，一方面雌激素影響膽固醇代謝，增加膽汁中膽固醇飽和度，導(dǎo)致膽固醇結(jié)石形成；另一方面膽固醇代謝紊亂又導(dǎo)致膽囊膽汁黏稠淤積，進(jìn)一步形成結(jié)石[7-8]。另外妊娠期女性體內(nèi)激素孕酮發(fā)生改變[9]，膽囊壁射血分?jǐn)?shù)減少，膽囊收縮功能受損，膽囊排空障礙，膽汁淤積，從而易導(dǎo)致結(jié)石形成。

隨著人們生活水平的改善，飲食結(jié)構(gòu)及行為習(xí)慣的改變，超重、肥胖越來越多。本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組體重超重人群是對(duì)照組健康人群的1.26倍，肥胖是對(duì)照組人群的2.63倍。王一鳴等[10]和劉通等[11]認(rèn)為高BMI是膽石癥的危險(xiǎn)因素，本次研究的單因素分析顯示BMI是膽石癥的影響因素，然而多因素Logistic回歸分析未明顯提示，這可能與統(tǒng)計(jì)樣本量、地域等因素有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及樣本的收集范圍。超重、肥胖人群的膽汁中往往TC水平和（或）TG水平會(huì)升高，脂質(zhì)代謝異常，膽汁酸減少，膽固醇增加，過度飽和，使膽石癥易于形成。此外，肥胖可加重機(jī)體胰島素抵抗[12]，增加膽石癥的發(fā)生。

糖尿病與膽石癥的關(guān)系。此次研究發(fā)現(xiàn)膽石癥合并糖尿病是膽石癥的危險(xiǎn)因素，與國內(nèi)外學(xué)者文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]相符。糖尿病是一種代謝性疾病，糖尿病往往會(huì)導(dǎo)致肝臟合成、分泌膽固醇增加，膽汁酸減少，膽囊舒縮運(yùn)動(dòng)功能受損，最終增加結(jié)石的形成。2型糖尿病患者機(jī)體容易發(fā)生胰島素抵抗，高水平的血糖及胰島素，可以使膽囊收縮運(yùn)動(dòng)功能受損，膽囊容積增加，膽汁排出量減少，膽汁長期在膽囊內(nèi)淤積，增加了膽囊結(jié)石的形成。

高脂血癥與膽石癥的關(guān)系。此次多因素分析顯示機(jī)體脂質(zhì)代謝紊亂高脂血癥是膽石癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素。高血脂是指TG、TC、HDL-C、LDL-C的比例異常，高血脂可使膽汁中脂類水平升高，加速膽汁中膽固醇的飽和，同時(shí)抑制膽汁酸的分泌，從而導(dǎo)致膽汁淤積，形成膽石。膽石癥形成的另外一個(gè)原因與機(jī)體長期處于高血脂狀態(tài)下，膽汁中“促成核因子”和“抗成核因子”失衡有關(guān)[15-16]。本次單因素分析結(jié)果初步表示低水平HDL-C對(duì)膽石癥的形成有關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示：低水平HDL-C是膽石癥的影響因素，高HDL-C對(duì)預(yù)防膽石癥的發(fā)生存在一定的保護(hù)作用。HDL-C可能對(duì)膽固醇的合成有抑制作用，HDL-C水平的降低，HDL-C的保護(hù)作用減弱，而血中TC或LDL-C水平的增高，進(jìn)一步促進(jìn)膽石癥的發(fā)生，尤其是膽囊膽固醇結(jié)石的發(fā)生。這與孫苗苗等[17]、于嵐等[18]的研究相符。

總之，通過本次對(duì)成都市部分地區(qū)常住人口膽石癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析提示低HDL-C水平、女性、合并糖尿病、高脂血癥均是形成膽石癥的危險(xiǎn)因素。此外高BMI，尤其是超重、肥胖人群，也應(yīng)是膽石癥防治的重點(diǎn)，因此，為預(yù)防膽石癥發(fā)生，除積極治療原發(fā)疾病，積極規(guī)律監(jiān)控血脂、血糖水平外，還應(yīng)養(yǎng)成良好的生活、飲食習(xí)慣，增加體育鍛煉，合理控制體重，合理應(yīng)用降脂藥、保肝藥等綜合措施，必要時(shí)可定期體檢，可以預(yù)防及減輕膽石癥的發(fā)生。