白錦峰，陳章彬，郭志唐，王斌，滕毅山

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科三病區(qū)，云南 昆明 650101）

胰體尾切除術(shù)（distal pancreatectomy，DP）是良性或惡性胰體尾病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，盡管很多研究表明術(shù)后總體死亡率低于5%，但其并發(fā)癥發(fā)生率卻高達(dá)24%～56%[1-2]。胰瘺（pancreatic fistula，PF）是DP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，可進(jìn)一步引起腹腔感染、出血及腸梗阻等嚴(yán)重病變，是導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要因素之一。因此如何處理DP術(shù)后胰腺殘端與胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生有著密切的聯(lián)系。本研究通過回顧性分析我科收治的64例行胰體尾切除患者的臨床資料，對不同胰腺殘端的處理方式進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后行增強(qiáng)CT及MRCP、腫瘤標(biāo)記物等檢查明確診斷為胰腺體尾部良惡性疾病，行開腹或腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)，并對其胰腺殘端進(jìn)行閉合或胰腸吻合術(shù)者。排除合并嚴(yán)重心、肺、腦疾病及自身免疫病患者；排除腹腔多次手術(shù)患者。共收集64例行胰體尾切除患者的臨床資料。

根據(jù)胰體尾切除后殘端處理方式分為殘端閉合組與胰腸吻合組。閉合組（n=30）：術(shù)前診斷慢性胰腺炎6例、胰腺囊腫4例，胰管結(jié)石2例，胰腺癌15例，胰腺內(nèi)分泌瘤3例。胰腸吻合組（n=34）：術(shù)前診斷慢性胰腺炎9例、胰腺囊腫5例，胰管結(jié)石1例，胰腺癌14例，胰腺內(nèi)分泌瘤4例，胰腺淋巴瘤1例。對比分析兩組患者資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

胰腺殘端閉合組：術(shù)中充分游離胰腺體尾部，選取相應(yīng)的切割閉合器對遠(yuǎn)端胰腺進(jìn)行離斷，之后再使用Prolene線對胰腺近端進(jìn)行交鎖褥式縫合（見圖1～2）。胰腸吻合組：術(shù)中充分游離胰腺體尾部，使用鈍性分離或電刀電凝切斷胰腺組織，在距離屈氏韌帶15～20 cm處離斷空腸，將空腸遠(yuǎn)端移至胰腺殘端處，使用Prolene線行端端套入式吻合，盡可能將胰腺殘端與空腸壁貼近，覆蓋胰腺殘端表面，不留死腔。再將近端空腸與距胰腸吻合口30～40 cm處行空腸端側(cè)吻合，如圖3。

圖1 切割閉合器離斷胰腺

圖2 Prolene線對胰腺近端進(jìn)行止血縫合

圖3 胰腺空腸端端吻合

1.3 術(shù)后處理及觀察

兩組患者均在胰腺閉合殘端或胰腸吻合口放置腹腔引流管，術(shù)后予以奧曲肽、質(zhì)子泵抑制劑，短期抗生素預(yù)防感染等治療。

觀察并記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胰瘺、出血等并發(fā)癥、住院時間及總住院費(fèi)用等。其中通過引流液測定術(shù)后3 d、5 d、7 d胰腺斷面積液淀粉酶，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)來判斷是否存在胰瘺，一旦發(fā)現(xiàn)胰瘺，則立即通過腹腔引流管進(jìn)行生理鹽水負(fù)壓吸引沖洗胰腺斷面2～3 d，減輕胰液對周圍組織的進(jìn)一步腐蝕，促進(jìn)胰腺斷面愈合。

國際胰瘺學(xué)組（ISGPF）對于胰瘺的定義為：術(shù)后3 d積液淀粉酶超過正常血淀粉酶水平3倍以上或大于300 IU/L[3]，可視為胰瘺，且根據(jù)其對患者的影響分為三個等級：A級（無影響）、B級（一般影響）和C級（嚴(yán)重影響）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 21.0軟件對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胰瘺率、住院時間、住院總費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。其中計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較兩組數(shù)據(jù)：胰腸吻合組術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯低于殘端閉合組（P＜0.05）；比較兩組胰瘺分級、術(shù)中出血量、術(shù)后出血等并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；另對于手術(shù)時間、總住院天數(shù)、住院總費(fèi)用的比較，胰腸吻合組均大于殘端閉合組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

閉合組：11例患者術(shù)后發(fā)生胰瘺，胰瘺率為36.7%，其中A級胰瘺8例，予以胃腸減壓、延長持續(xù)腹腔引流時間后均平穩(wěn)出院；B級胰瘺3例，予以靜脈持續(xù)微量泵入生長抑素、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持治療及使用生理鹽水腹腔持續(xù)負(fù)壓沖洗治療后，成功治療2例，另1例由于腹腔引流管阻塞，于B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺引流后帶管出院，1個月后返院拔除引流管，并未誘發(fā)其余嚴(yán)重并發(fā)癥。

胰腸吻合組：5例患者術(shù)后發(fā)生胰瘺，胰瘺率為14.7%，其中A級胰瘺3例，延長持續(xù)腹腔引流時間后均好轉(zhuǎn)；B級胰瘺2例，同樣予以持續(xù)微量泵入生長抑素、TPN支持治療及生理鹽水腹腔持續(xù)負(fù)壓沖洗治療后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

胰體尾切除術(shù)（DP）目前較常用于胰腺外傷、體尾部良惡性腫瘤及內(nèi)科保守治療效果不明顯的胰腺炎等多種疾病，其在胰腺手術(shù)方面是一種死亡率與并發(fā)癥相對較少的術(shù)式[4]。隨著臨床水平與手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，胰體尾切除術(shù)也變得越來越成熟。但術(shù)后胰瘺仍然是胰體尾切除術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率波動于10%～50%[5]。DP術(shù)后胰瘺的發(fā)生跟胰腺殘端吻合技術(shù)、胰腺質(zhì)地、胰管直徑等很多因素有著密切的聯(lián)系。其中殘端處理方式的優(yōu)劣在很大程度上決定著術(shù)后并發(fā)癥是否產(chǎn)生。目前，DP術(shù)后胰腺殘端的處理方式主要包括殘端離斷技術(shù)和殘端閉合技術(shù)。其中使用切割閉合器并手工加強(qiáng)縫合殘端與胰腸吻合方式在臨床上較為常見，本文通過回顧性分析64例DP術(shù)中分別使用該兩種殘端處理方式患者的臨床資料，對其手術(shù)效果及相關(guān)效益進(jìn)行討論。

有研究報(bào)道，DP術(shù)中來自切割表面的胰腺小分支的胰液外滲通常是術(shù)后發(fā)生胰瘺的潛在因素，胰腺遠(yuǎn)端切除后胰腺-空腸端端吻合能有效控制切割面的滲漏[6-7]，從而能有效減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生。本文研究中，胰腸吻合組與殘端閉合組相比具有更低的胰瘺率（14.7%vs36.7%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。34例胰腸吻合組發(fā)生胰瘺的5名患者胰腺質(zhì)地均較軟，而胰腺質(zhì)地硬者均無胰瘺發(fā)生，這可能是由于慢性胰腺炎等導(dǎo)致胰腺組織纖維化，胰管不同程度的擴(kuò)張，使術(shù)中對于硬胰腺殘端的處理變得相對簡單，從而降低了胰瘺的風(fēng)險，也與Bassi等[8]、Hwang等[9]認(rèn)為軟胰腺是DP術(shù)后胰瘺的危險獨(dú)立因素的觀點(diǎn)相符。相對于胰腺殘端閉合來說，胰腸吻合的手術(shù)難度相對較大，縫合結(jié)扎過緊容易撕裂胰腺組織，切斷胰腺小分支造成胰瘺，若縫合間隔過大，胰液則可從針尖距間溢出，造成嚴(yán)重后果，因此對于外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)更加嚴(yán)格。但該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于可以通過空腸將胰腺殘端包裹住，使術(shù)中胰腺殘端未閉合的小分支分泌的胰液全部流入腸道中，從而可有效減少相關(guān)的并發(fā)癥。

本研究中可看出殘端閉合組術(shù)后胰瘺發(fā)生率相對較高，其中包括軟胰腺7例，硬胰腺4例，可能由于術(shù)后胰腺殘端組織斷裂壞死或血流紊亂所引起。有研究報(bào)道，對于胰腺較硬或者較厚的患者，切割閉合器往往不能實(shí)現(xiàn)殘端的完全壓縮或封閉[10]，并且在閉合器對胰腺體尾部進(jìn)行切割閉合后，常無法準(zhǔn)確定位到殘端主胰管位置將其結(jié)扎，因此加用手工對胰腺殘端進(jìn)行加強(qiáng)縫合，以關(guān)閉殘留的胰管小分支。但該術(shù)式的缺點(diǎn)在于聯(lián)合封閉縫合極易造成殘端胰腺組織壞死，從而造成胰瘺。該組胰瘺患者因漏出胰液并未經(jīng)小腸液等進(jìn)一步激活，多為單純性胰瘺，其中8例通過胃腸減壓、延長持續(xù)腹腔引流時間等方式，腹腔內(nèi)網(wǎng)膜等組織很快將其包裹，形成穩(wěn)定的包裹性積液，胰瘺逐漸好轉(zhuǎn)；另外3例予以靜脈持續(xù)微量泵入生長抑素、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持治療及使用生理鹽水腹腔持續(xù)負(fù)壓沖洗治療后，成功治愈。有部分學(xué)者認(rèn)為胰腺殘端閉合后應(yīng)用大網(wǎng)膜、鐮狀韌帶、胃或空腸漿膜包裹可在一定程度上降低胰瘺的發(fā)生率[11-12]。另外，在B/C級胰瘺方面，兩組比較差異并不明顯。

在術(shù)后出血方面，閉合組中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔少量出血，考慮腹膜間隙微小血管滲血，經(jīng)使用止血藥物等保守治療后好轉(zhuǎn)；胰腸吻合組中有1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)腹腔大量出血，急診行介入血管造影栓塞術(shù)發(fā)現(xiàn)其為腸系膜上動脈胰腺動脈分支血管破裂出血，經(jīng)積極治療后得以控制，考慮由于胰瘺后胰液腐蝕血管造成血管破裂引起；另1例可能為脾窩附近微血管出血，予以輸血、止血藥物等保守治療后好轉(zhuǎn)。雖然兩組術(shù)后出血方面統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯，但胰腸吻合組漏出胰液中的胰酶與小腸液混合后進(jìn)一步激活，其強(qiáng)腐蝕性更容易損傷周圍血管與組織，胰瘺的危險度相對更大。另外，對于兩組手術(shù)時間、總住院天數(shù)、住院總費(fèi)用的比較，胰腸吻合組均大于殘端閉合組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，胰腸吻合組術(shù)中行腸道更變，手術(shù)時間相對延長，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)攝入、胃腸功能恢復(fù)對于閉合組來說相對較晚，住院天數(shù)較長，故而增加了住院總費(fèi)用。最后，本文也有一些不足之處，比如樣本量較少，不同醫(yī)師手術(shù)存在一定差異造成偏倚等，需要多中心、大樣本統(tǒng)計(jì)進(jìn)一步研究。