呂尚東，王鋮，章文龍，周仁杰，張法標(biāo)

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 臺州 317000）

近年來，快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念受到了多學(xué)科的追捧。ERAS是指利用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，通過一系列優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施，減輕或阻斷患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加速患者從手術(shù)創(chuàng)傷中康復(fù)和提早出院[1-4]。目前微創(chuàng)保膽手術(shù)在全國很多醫(yī)院如火如荼地開展，但ERAS理念在保膽領(lǐng)域的研究報道較少，臺州醫(yī)院自2018年2月將ERAS理念引入到保膽手術(shù)后，共開展了近百例，現(xiàn)將ERAS理念指導(dǎo)下的腹腔鏡保膽手術(shù)與之前未應(yīng)用ERAS理念的腹腔鏡保膽手術(shù)的臨床資料進行對比研究，進一步探討ERAS理念在腹腔鏡保膽手術(shù)中的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年3月進行的腹腔鏡保膽手術(shù)52例作為ERAS組。選取2017年3月至2018年1月進行的腹腔鏡保膽手術(shù)的38例作為對照組。兩組男女比例約為1.312和1.43，年齡為11～61歲，均無重大心肺功能障礙和慢性阻塞性肺病，高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病門診可控制。術(shù)前已向患者及家屬告知治療方法并簽署同意書。二組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（表1）。兩組腹腔鏡保膽手術(shù)的納入標(biāo)準(zhǔn)相同，均為：（1）膽囊頸管無結(jié)石嵌頓，膽道通暢，膽囊壁光滑，囊壁厚度≤3 mm；（2）膽囊收縮功能良好，膽囊功能測定顯示脂餐前后B超或同位素ECT檢測膽囊收縮≥30%；（3）膽囊無萎縮；（4）無上腹部手術(shù)史，無嚴(yán)重心、肝、肺疾病及凝血功能障礙病史。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 ERAS組方案：手術(shù)當(dāng)天入住日間病房，醫(yī)護人員共同協(xié)作，告知患者及家屬ERAS方案的目的和主要項目，打消患者對環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼。術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，不常規(guī)進行腸道準(zhǔn)備，不插胃腸減壓管及尿管。術(shù)前10、2 h口服清流素補充糖分。術(shù)前不預(yù)防性應(yīng)用抗生素。實施三孔法腹腔鏡保膽手術(shù)，術(shù)中不留置引流皮管，切口皮內(nèi)縫合，無須拆線，手術(shù)結(jié)束時Trocar孔予羅哌卡因局部浸潤麻醉[5]。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵控制疼痛，不使用抗生素，6 h后予流質(zhì)飲食及下床活動，術(shù)后第1天早上予以半流飲食，第1天中午或下午出院，個別患者術(shù)后第2天出院。

1.2.2 對照組方案：手術(shù)前1天入住普通病房，術(shù)前常規(guī)告知患者及家屬相應(yīng)的手術(shù)方案、相關(guān)風(fēng)險等。術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，手術(shù)前1晚予瀉藥恒康正清1盒作腸道準(zhǔn)備。不插胃腸減壓管及尿管，手術(shù)當(dāng)天禁食至手術(shù)開始。術(shù)前應(yīng)用一線抗生素（頭孢呋辛等）預(yù)防感染。實施三孔法腹腔鏡保膽手術(shù)，術(shù)中常規(guī)留置引流皮管一根預(yù)防膽漏發(fā)生，切口不使用皮內(nèi)縫合，Trocar孔不使用局麻藥局部浸潤麻醉。術(shù)后不使用鎮(zhèn)痛泵，患者疼痛時臨時使用止痛針。術(shù)后常規(guī)使用一線抗生素預(yù)防感染1～3 d。術(shù)后第1天早上進流質(zhì)，第2天早上改為半流質(zhì)，第3天如無膽漏拔除皮管，術(shù)后4～5 d出院，一般術(shù)后5～7 d拆線。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

比較二組患者的手術(shù)時間、肛門排氣時間、下床活動時間、恢復(fù)普通飲食時間、術(shù)后第1天WBC正常例數(shù)、切口疼痛評分3分以上例數(shù)、術(shù)后近期并發(fā)癥例數(shù)、住院時間、住院費用、住院滿意度調(diào)查。切口疼痛評分采用視覺模擬評分法，0～2分為輕微疼痛，3～5分為明顯疼痛，6～8分為較劇烈疼痛，9～10分為難以忍受疼痛。住院滿意度調(diào)查使用我院統(tǒng)一的滿意度調(diào)查表格，記分0～100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后恢復(fù)總體良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。ERAS組發(fā)生近期并發(fā)癥共2例，1例為切口感染，1例為切口出血，對照組則有6例，4例為膽漏，保守治療后痊愈，1例為切口感染，1例為脂肪液化。

兩組肛門排氣時間、下床活動時間、恢復(fù)普通飲食時間、切口疼痛評分3分以上例數(shù)、術(shù)后近期并發(fā)癥例數(shù)、住院時間、住院費用、住院滿意度調(diào)查比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)時間、術(shù)后第1天WBC正常例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 腹腔鏡保膽手術(shù)ERAS組和對照組指標(biāo)比較

3 討論

在安全有效的手術(shù)前提下，怎樣加快患者的康復(fù)、提高患者的恢復(fù)質(zhì)量，一直是外科醫(yī)師為之追求的目標(biāo)。目前ERAS理念已經(jīng)廣泛應(yīng)用于普外科、心臟外科、婦產(chǎn)科等多個學(xué)科領(lǐng)域里，均獲得了良好的臨床效果。ERAS已被證明可以改善幾乎所有主要外科專業(yè)的結(jié)果，是目前國內(nèi)熱門研究理念，目的是縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備時間、加快患者術(shù)后恢復(fù)、減少患者痛苦、降低醫(yī)療費用及縮短住院時間而采取的一系列圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運用措施[6-7]。腹腔鏡保膽手術(shù)優(yōu)勢在于安全性高，操作簡單且有微創(chuàng)性，且傷口較小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)后膽囊收縮恢復(fù)良好，可充分發(fā)揮膽囊正常生理功能，減少消化不良等并發(fā)癥的發(fā)生。而快速康復(fù)外科可以有效減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)等，從而加快患者術(shù)后康復(fù)，這在其他外科領(lǐng)域已經(jīng)證實，并具有良好的臨床應(yīng)用價值。

個體化的術(shù)前宣教可以減輕患者對手術(shù)的緊張情緒，增加患者及家屬對疾病的康復(fù)信心。在ERAS組中我們在術(shù)前告知ERAS方案和主要項目，可以獲得更高的依從性，讓患者對整個手術(shù)流程更加了解，從而術(shù)后能更好的配合醫(yī)護人員進行快速康復(fù)訓(xùn)練，比如早期下床活動，早期恢復(fù)飲食等。既往的觀點是術(shù)前長時間禁食、留置胃管等腸道準(zhǔn)備可以減少術(shù)后腹腔感染、吻合口瘺、誤吸等風(fēng)險的發(fā)生。蔣遺云等[8]、洪合等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前禁食、留置胃管、灌腸等不僅增加患者的痛苦，還可能導(dǎo)致腸道菌群移位、水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境的紊亂、增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，而術(shù)前2 h前進食清流質(zhì)不會增加術(shù)中誤吸的風(fēng)險，還能夠幫助患者減少饑渴感、減輕焦慮及降低術(shù)后胰島素抵抗等。術(shù)前抗生素及術(shù)后抗生素是否需要使用，既往的觀點認(rèn)為保膽手術(shù)因術(shù)中有膽汁污染腹腔，故有必要使用，但我們ERAS組均未使用抗生素，術(shù)后第1天WBC正常例數(shù)與對照組比較并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后兩組中并沒有發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染，而切口感染也都只有1例，說明術(shù)前使用抗生素并非必要。

術(shù)中使用局麻藥局部切口浸潤麻醉及術(shù)后應(yīng)用止痛泵能明顯減輕患者術(shù)后疼痛的程度，我們的研究中ERAS組術(shù)后切口疼痛評分3分以上的占9.6%（5/52），而對照組則占60.5%（23/38），兩組比較差異顯著，而術(shù)后疼痛會抑制患者腸功能恢復(fù)，影響患者早期下床活動，從而影響患者的出院時間。既往認(rèn)為，保膽手術(shù)術(shù)后容易發(fā)生膽漏，放置一根引流皮管是必要的，但引進ERAS理念后我們術(shù)中均未放置引流管，我們的比較研究顯示，ERAS組無膽漏發(fā)生，對照組則發(fā)生4例，并非ERAS組不會發(fā)生膽漏，而是未放置引流管，小的膽漏無從發(fā)現(xiàn)，且不影響患者的術(shù)后恢復(fù)。術(shù)中ERAS組均為皮內(nèi)縫合，減少患者對拆線的恐懼，也減少了患者再次來醫(yī)院的麻煩，提高了患者的滿意度。兩組患者手術(shù)時間比較沒有差異（P＞0.05），說明ERAS理念并不會影響手術(shù)的難度及工作量。

術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可以縮短術(shù)后下床活動時間，有利于腸功能的恢復(fù)，縮短肛門排氣時間，我們的研究表明ERAS組術(shù)后下床活動時間、肛門排氣時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咝g(shù)后腸功能恢復(fù)后，必然有進食的欲望，早期進食可以促進腸蠕動，從而改善消化能力，減少術(shù)后輸液，有利于早期恢復(fù)普通飲食。我們的研究證實恢復(fù)普通飲食時間ERAS組與對照組比較存在差異（P＜0.05）。ERAS組患者入住日間病區(qū)，平均住院時間（1.2±0.2）d，而對照組住普通病區(qū)，平均住院時間（3.6±1.2）d，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。因為住院時間縮短，住院費用相應(yīng)減少，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。住院滿意度涉及到患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的方方面面，我們的研究顯示ERAS組住院滿意度分?jǐn)?shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在腹腔鏡保膽手術(shù)中應(yīng)用ERAS理念可以明顯加快患者術(shù)后的下床活動時間、恢復(fù)普通飲食時間、肛門排氣時間、縮短住院時間、降低住院費用、減少手術(shù)并發(fā)癥等，從而加快患者的康復(fù)，該模式是安全、有效，具有較高的臨床應(yīng)用價值。但目前ERAS應(yīng)用于腹腔鏡保膽手術(shù)患者的臨床資料仍然較少，需要更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持，有待進一步的探索與研究。