邱英，任偉，蘭雷

腹膜透析（腹透）是終末期腎臟病病人一體化治療的重要方法。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（PDAP）是腹膜透析常見嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致病人退出腹透及死亡的原因之一［1］。研究顯示，PDAP的致病菌譜及耐藥性也不斷發(fā)生變化，各腹透中心的致病菌譜及耐藥性也不盡相同［2］。本課題組通過回顧147例次PDAP病人，分析其中66例次腹水培養(yǎng)陽性病人資料，分析致病菌分布、耐藥性及預(yù)后，為臨床規(guī)范用藥及PDAP合理化治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）腎內(nèi)科2011年1月至2018年12月就診的終末期腎臟病、維持性腹膜透析病人中發(fā)生PDAP的病人資料。PDAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年國際腹膜透析協(xié)會（ISPD）指南［3］：（1）具有腹膜炎的癥狀和體征，透出液渾濁和（或）腹痛和（或）發(fā)熱；（2）透出液白細(xì)胞計數(shù)≥100×l06/L，其中多核細(xì)胞≥50%；（3）透出液涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原微生物。具備以上3項中的至少2項可診斷為腹膜炎。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為終末期腎臟病，且納入研究時腹膜透析時間大于3個月；（2）符合以上腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腎衰竭；（2）自動化腹膜透析（APD）病人；（3）非感染性腹膜炎；（4）合并其他感染性疾病的病人。本研究經(jīng)病人或近親屬知情同意，且符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 標(biāo)本留取及藥敏試驗疑似PDAP病人入院后，在啟動抗生素治療前留取透出液，采用無菌操作方法，分別送檢腹水常規(guī)、腹水涂片抗酸染色找結(jié)核桿菌，并用血培養(yǎng)瓶（需氧及厭氧）留取10 mL透出液送檢病原菌培養(yǎng)。對腹透液培養(yǎng)陽性者進(jìn)行藥物敏感分析。其中該中心真菌感染未開展藥敏試驗。

1.3 PDAP的治療及預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)入院后留取透出液標(biāo)本后立即予以治療，同時覆蓋革蘭陽性菌（G+）及革蘭陰性菌（G-），經(jīng)驗性使用第一代頭孢菌素聯(lián)合第三代頭孢菌素或第三代頭孢菌素聯(lián)合萬古霉素或去甲萬古霉素局部腹腔加藥行經(jīng)驗性治療，如有頭孢菌素類過敏，則予以氨基糖苷類覆蓋G-菌，萬古霉素或去甲萬古霉素覆蓋G+菌，如伴有全身癥狀（如伴發(fā)熱等）同時給予抗菌藥物靜脈滴注治療。待透出液培養(yǎng)和藥敏結(jié)果回報后，根據(jù)藥敏結(jié)果必要時再調(diào)整抗菌藥物，治療總療程2～3周。拔管時機：包括難治性腹膜炎，即合適的抗生素治療5 d后引流液未變清；復(fù)發(fā)性腹膜炎，即上一次腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生的致病菌相同或培養(yǎng)陰性的腹膜炎。一旦確診真菌性腹膜炎，盡早拔除腹膜透析導(dǎo)管，并使用靜脈抗真菌藥物。結(jié)核性腹膜炎根據(jù)2016年ISPD指南［3］起始聯(lián)合使用4種抗結(jié)核藥物：利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、氧氟沙星，經(jīng)抗結(jié)核治療并嚴(yán)密觀察5 d仍無明顯緩解，拔除腹膜透析導(dǎo)管。治愈標(biāo)準(zhǔn)：非真菌感染病人治療后癥狀、體征完全緩解，無須抗生素治療，無須拔除腹透管，透出液白細(xì)胞＜100×l06/L，透析液變清，多核白細(xì)胞＜50%，連續(xù)3次病原學(xué)檢查結(jié)果均為陰性，30 d內(nèi)無復(fù)發(fā)為治愈。退出標(biāo)準(zhǔn)：因腹膜炎導(dǎo)致拔除腹透導(dǎo)管、改血液透析或死亡，其他指未完全治愈，但因各種原因要求自動出院而失訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料采用xˉ±s表示；分類數(shù)據(jù)采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗（Pearsonχ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗）或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料描述腹透病人共發(fā)生147例次PDAP，透析液病原菌培養(yǎng)陽性66例次（60例病人）陽性率44.90%，其中男性38例，女性22例，年齡范圍為22～76歲，年齡（47.75±12.89）歲；原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎53例（88.33%），糖尿病腎病5例（8.33%），梗阻性腎病1例（1.67%），多囊腎1例（1.67%）。

2.2 病原菌分布147例次PDAP中，透出液病原菌培養(yǎng)陽性66例次，其中混合感染1例次，共檢出菌株67株，其中G+菌38株（56.72%），G-菌18株（26.87%），真菌10株（14.93%），結(jié)核分枝桿菌1株（1.49%）（見表1）。

2.3 耐藥性分析G+菌對青霉素G的耐藥性最高，為68.42%，對替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺、利福平的耐藥率最低（見表2）；G-菌對抗生素，頭孢唑林耐藥性最高，為55.56%，對頭孢哌酮舒巴坦、厄它培南、阿米卡星的耐藥率最低（見表3）。

2.4 PDAP病人的預(yù)后66例次透出液培養(yǎng)陽性的PDAP病人經(jīng)治療后38例次治愈（57.58%），退出22例次（33.33%），退出病人中1例死亡，病死率1.52%，21例次拔管改血透。其中36例次G+菌感染的病人中，退出7例次（19.44%），18例次G-菌感染病人，退出7例次（38.84%）；真菌的退出率高達(dá)80%，部分病人要求自動出院，未在我中心繼續(xù)診治而失訪（見表4）。單獨比較G+菌與G-菌感染病人，發(fā)現(xiàn)G+菌感染的病人治愈率、退出率與G-菌感染者比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝2.103，P＝0.147；χ2＝1.458，P＝0.227）。

表1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎培養(yǎng)147例次的67株致病菌分布及構(gòu)成情況

表2 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎147例次分離的革蘭陽性菌對抗菌藥物耐藥性分析

表3 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎147例次分離的革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥性分析

3 討論

隨著透析技術(shù)的成熟，腹透培訓(xùn)管理水平及模式的提高及完善，近些年，腹膜炎發(fā)生率已顯著下降［4］，病人能夠維持更長時間的腹膜透析［5］。但PDAP仍顯著增加病人住院率和病死率，是導(dǎo)致腹透病人終止腹膜透析的主要原因［6-8］。

表4 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎147例次的預(yù)后分析

透出液病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗對PDAP的診斷和治療有重要指導(dǎo)意義。根據(jù)2016年ISPD指南［3］，腹膜炎病原菌培養(yǎng)陽性率應(yīng)大于85%，本研究結(jié)果顯示，該中心培養(yǎng)陽性率僅為44.90%，低于ISPD指南的要求，且低于國內(nèi)許多中心的研究陽性率［4，9］。陽性率偏低考慮與病人就診不及時、就診前在門診或外院使用抗生素、透出液標(biāo)本留取方法以及培養(yǎng)技術(shù)有關(guān)。因此應(yīng)建立該中心腹膜炎處理的標(biāo)準(zhǔn)化流程，在用藥前正確地留取標(biāo)本并及時送檢、多次送檢，同時提高病原菌檢測技術(shù)。反轉(zhuǎn)錄PCR（RT-PCR），尤其多重RT-PCR技術(shù)能同時檢測多種病原菌，更快捷，陽性率更高［10］，該中心可逐漸開展這項技術(shù)。

本研究中PDAP的致病菌以G+菌為主（56.72%），其中以表皮葡萄球菌最多（檢出率17.91%），其次是金黃色葡萄球菌（10.45%），這兩種細(xì)菌感染多為接觸污染、無菌操作不規(guī)范造成?；仡櫜∪说牟v資料，發(fā)現(xiàn)此類病人發(fā)生腹膜炎前多有操作不規(guī)范史，且多數(shù)為農(nóng)民、文化水平偏低、無菌觀念淡薄。研究表明，定期對腹膜透析病人隨訪和培訓(xùn)可降低PDAP發(fā)病風(fēng)險［11］。因此，應(yīng)加強對病人標(biāo)準(zhǔn)流程的嚴(yán)格培訓(xùn)、教育，定期標(biāo)準(zhǔn)化隨訪以及隨訪時的再培訓(xùn)和再教育。培訓(xùn)也包括針對居住環(huán)境進(jìn)行指導(dǎo)，幫助病人改善操作環(huán)境，因為居住環(huán)境也是PDAP的影響因素［12］。治療仍首選萬古霉素、利福平、左氧氟沙星等敏感藥物。本研究培養(yǎng)G-菌中，以大腸埃希菌為主（7.46%），多數(shù)病人腹膜炎發(fā)生前存在明顯的腹瀉、便秘或腸梗阻等腸道感染因素，因此，避免不潔飲食，重視病人的飲食教育、腸道問題，及時干預(yù)處理。本研究中，腹膜透析病人發(fā)生真菌性腹膜炎較多，檢出率達(dá)14.93%，高于國內(nèi)外水平［4，9，13］。可能原因為腹膜透析病人大多有抵抗力低下、長期營養(yǎng)不良、貧血等情況，且在就診前已使用大量廣譜抗生素藥物，極易發(fā)生二重感染。因此新指南建議：腹膜透析病人行抗生素治療時可預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物。另外，貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良是病人發(fā)生多發(fā)性腹膜炎并預(yù)后不良的危險因素，加強對腹膜透析病人的營養(yǎng)管理至關(guān)重要［14］。

本研究結(jié)果顯示G+菌對青霉素耐藥率最高，高達(dá)68.42%，對利福平、替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥率均為0，該中心多使用萬古霉素或去甲萬古霉素作為G+菌感染者的初始經(jīng)驗治療，可以繼續(xù)使用或考慮使用利福平、替加環(huán)素或利奈唑胺。G-菌對阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、厄它培南未出現(xiàn)耐藥，對妥布霉素、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢他啶等耐藥率較低，可能與氨基糖苷類藥物毒副作用較大，碳青霉烯類藥物較廣譜，現(xiàn)均使用較少相關(guān)。遂基于此因素，上述兩種藥物現(xiàn)仍不作為常規(guī)使用。因此，該中心對G-菌感染的初始經(jīng)驗治療仍以第三代頭孢菌素治療為主，但Kitterer等［15］的研究顯示G-菌對第三代頭孢耐藥性較前增加，因此，在治療過程中應(yīng)強調(diào)個體化原則，動態(tài)監(jiān)測該中心的腹膜炎的病原菌譜變化及藥敏結(jié)果選擇更合理的抗菌藥物。

引起PDAP最常見的病原體為G+菌，但多發(fā)性腹膜炎病菌譜中G-菌及真菌比例明顯升高［14］，且G-菌及真菌引起的腹膜炎可能預(yù)后更差，退出率及病死率均較高［16-17］。本研究預(yù)后分析中總體退出率較高，可能與真菌感染較多相關(guān)，真菌性腹膜炎病人幾乎均拔管，G+菌感染的病人治愈率、退出率與G-菌病人比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能為部分病人，包括結(jié)核性腹膜炎病人自動出院而失訪，使研究結(jié)果存在一定偏差。

綜上所述，PDAP的主要致病菌仍以G+菌為主，萬古霉素可推薦作為G+球菌的初始經(jīng)驗用藥。該中心需提高培養(yǎng)陽性率。G-菌及真菌性腹膜炎預(yù)后更差，需重視G-菌及真菌性腹膜炎的管理。