梁 春

山西省汾陽醫(yī)院眼科，山西省汾陽市 032200

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見的損害之一，而DME常常是DR患者視力損害的主要原因[1]，并且，兩者之間有明顯的線性關(guān)系[2]。黃斑局灶格柵樣光凝是目前針對(duì)DME的主要治療方法[3]。但單純的光凝治療僅為對(duì)癥，對(duì)提高患者視力、改善視覺功能的效果不是非常明顯。大部分學(xué)者認(rèn)為，血管活性因子活性的過度增強(qiáng)是促進(jìn)新生血管生成、誘發(fā)DME形成的病理機(jī)制[4]。所以抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)單克隆抗體片段，也是DME治療的常用選擇。本組研究采用玻璃體腔注射雷珠單抗與常規(guī)光凝治療相結(jié)合，觀察其治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2019年1月經(jīng)OCT及熒光血管造影確診的DME 患者共計(jì)36例(眼)，男22例，女14例，年齡43～66歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ～Ⅳ期；(2)視網(wǎng)膜增厚距離黃斑中心<500μm；(3)光學(xué)相干斷層成像術(shù)示黃斑厚度>250μm；(4)眼底血管造影發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)熒光素滲漏；(5)排除原發(fā)性青光眼；(6)餐前血糖≤9mmol/L。各觀察對(duì)象均為首次進(jìn)行院內(nèi)正規(guī)治療。研究通過倫理委員會(huì)認(rèn)證。

1.2 方法 雷珠單抗行玻璃體腔內(nèi)注射給藥，結(jié)膜囊消毒妥當(dāng)后，取0.075ml雷珠單抗給藥。5d后行光凝治療，1個(gè)月內(nèi)全視網(wǎng)膜治療完畢。光凝治療方法：將光參數(shù)調(diào)整為300mW，光斑直徑200～300μm，曝光時(shí)間200～300ms，激光反應(yīng)斑Ⅱ～Ⅲ級(jí)，對(duì)黃斑水腫進(jìn)行光凝治療。眼底情況應(yīng)定期進(jìn)行檢查，結(jié)合眼底熒光造影結(jié)果，必要時(shí)可補(bǔ)充進(jìn)行激光治療，達(dá)到治療要求。

1.3 觀察指標(biāo) 使用國(guó)際對(duì)數(shù)視力表檢查視力變化，計(jì)算平均BCVA，分析治療后視力改善效果；使用光學(xué)相干斷層掃描儀測(cè)量患者治療前及治療后3個(gè)月FRT、SFCT變化情況。

2 結(jié)果

所有患者治療后3個(gè)月平均BCVA顯著改善(P<0.05)，F(xiàn)RT、SFCT均顯著下降，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表1，圖1、2。

表1 治療前、后BCVA、 FRT 及SFCT比較

注：與治療前相比，*P<0.05；OCT結(jié)果由光學(xué)相干斷層掃描獲得。

圖1FRT圖2SFCT

3 討論

DME是導(dǎo)致DR患者視力下降的主因之一。研究揭示，其病理機(jī)制系由于血—視網(wǎng)膜屏障損害，血管通透性改變，使黃斑區(qū)視網(wǎng)膜液體急劇增加，視網(wǎng)膜厚度改變所致[5]。DME患者黃斑形態(tài)的改變、滲漏程度和黃斑視網(wǎng)膜厚度之間是相互影響的。

本文結(jié)果顯示，治療結(jié)束3個(gè)月后，研究對(duì)象平均BCVA顯著改善，優(yōu)于治療前平均BCVA(P<0.05)，F(xiàn)RT、SFCT均明顯降低(P<0.05)?？梢娎字閱慰菇Y(jié)合光凝治療，可以明顯促進(jìn)黃斑水腫滲出的吸收和改善，從而提高視力，同時(shí)也導(dǎo)致了FRT及SFCT的降低。

筆者認(rèn)為，光凝治療使缺血區(qū)視網(wǎng)膜損壞，黃斑中心凹與病變視網(wǎng)膜得到隔離而受到保護(hù)。與此同時(shí)，光凝治療也抑制和阻礙了新生血管的形成，有利于病情的緩解和改善。但對(duì)于嚴(yán)重的黃斑水腫光凝治療作用小，有時(shí)反會(huì)使黃斑瘢痕化與視網(wǎng)膜下纖維化導(dǎo)致視力減退，臨床上也有Bruch 膜與RPE 層損害的報(bào)道[6]。

目前的共識(shí)指出，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是導(dǎo)致DME的重要介質(zhì)，它對(duì)于網(wǎng)膜新生血管的形成具有重要的誘導(dǎo)作用。當(dāng)黃斑水腫發(fā)生的時(shí)候，視網(wǎng)膜受影響而發(fā)生明顯的缺血缺氧病變，使VEGF大量增加。在DME患者中，眼部組織的 VEGF水平較正常人為高。反過來，VEGF會(huì)形成負(fù)反饋機(jī)制，進(jìn)一步使病情惡化。相關(guān)研究明確指出，VEGF 水平與黃斑水腫呈明顯的正性相關(guān)[7]，是導(dǎo)致視網(wǎng)膜損害加重的重要因素。

雷珠單抗是VEGF的單克隆抗體，該藥分子量相對(duì)較小，在玻璃體腔注射1h即可達(dá)在視網(wǎng)膜內(nèi)的廣泛分布[8]。它可以抑制VEGF與受體的結(jié)合，從而減少新生血管形成，減輕視網(wǎng)膜屏障對(duì)藥物療效的阻擋作用。還能夠改善血管通透性，使視網(wǎng)膜內(nèi)滲出液減少，減輕患者黃斑水腫狀況，從而提高了DME患者的視力。

綜上所述，光凝療法結(jié)合玻璃體腔注射雷珠單抗不失為一種治療DME 的有效方法。而FRT可用來作為評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)之一，它的好轉(zhuǎn)意味著病情的改善。SFCT的下降可能是治療的結(jié)果，但也可能是疾病演化的結(jié)果，其變化的影響尚需深入研究。