劉文利 高順利

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 301800

髖部手術(shù)是臨床骨科常見術(shù)，因老年患者常伴糖尿病、高血壓等合并癥，加之重要臟器功能存在不同程度衰退，使得髖部手術(shù)麻醉風(fēng)險增高。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，麻醉方式是髖部手術(shù)死亡率的獨立影響因素，而神經(jīng)阻滯能夠一定程度促使死亡率降低[1]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯頗具定位精準、操作成功率高、麻藥用量少、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)勢[2]。本院對老年髖部手術(shù)患者實施神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管插管全麻即獲得了較好的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月—2017年4月本院收治的老年髖部手術(shù)患者74例為觀察對象。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)均為股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折的髖部骨折患者，均行切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；(3)ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；(4)患者及家屬簽署知情同意書。排除麻醉藥物過敏史、阻滯部位感染、外周神經(jīng)疾病、精神系統(tǒng)疾病、長期服用阿片類藥、意識障礙患者。納入患者術(shù)前均存在2個系統(tǒng)及以上合并癥，包括糖尿病、高血壓、腦血管病、冠心病等。采用簡單隨機分組方法，將74例患者隨機分兩組：研究組(神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管插管全麻組)37例，其中男16例，女21例；年齡61～87歲，平均年齡(68.64±6.79)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～26，平均BMI 22.31±1.86。對照組(氣管插管全麻組)37例，其中男17例，女20例；年齡60～86歲，平均年齡(68.15±6.72)歲；BMI 18～26，平均BMI 22.19±1.81。兩組性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入室后行吸氧、上肢靜脈通路開放，對患者心率、血氧飽和度、心電圖等予以監(jiān)測。局麻下實施橈動脈穿刺置管，進行血壓監(jiān)測。而后取病房內(nèi)2次血壓的數(shù)值與血壓穩(wěn)定數(shù)值的平均計算值，以此作為麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)數(shù)值。對長時間合并糖尿病、高血壓患者，實施頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并監(jiān)測中心靜脈壓[3]。通過便攜式超聲引導(dǎo)定位，對研究組患者采用0.5%羅哌卡因30ml行股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，起效后行麻醉誘導(dǎo)；對照組患者則直接行麻醉誘導(dǎo)。

麻醉誘導(dǎo)：靜注(依次)0.03mg/kg咪達唑侖、2μg/kg芬太尼、0.2mg/kg依托咪酯、0.15mg/kg順苯磺阿曲庫銨，控制注入速度，確?；颊哐鲃恿ζ椒€(wěn)保持。待患者意識、睫毛反射消失以及肌肉完全松弛之時，對所有患者行氣管導(dǎo)管插入。氣道成功建立后，連接麻醉機，實施機械通氣。參數(shù)設(shè)定：潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～40mmHg(1mHg=0.133kPa)。

麻醉維持：患者術(shù)中均行全憑靜脈麻醉，泵注50～80μg/(kg·min)丙泊酚、0.05～0.15μg/(kg·min)瑞芬太尼，術(shù)中根據(jù)需要選擇注射0.1～0.15mg/kg的順苯磺阿曲庫銨。根據(jù)監(jiān)測指標變化，同時結(jié)合患者出血量、麻醉深度，對術(shù)中藥物泵注速率及輸血補液量予以調(diào)控。術(shù)畢前15min，停止藥物泵注。術(shù)畢后，待患者自主呼吸、肌力恢復(fù)，大腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)高于80并可回應(yīng)醫(yī)生指令時，拔除氣管插管。術(shù)后鎮(zhèn)痛：根據(jù)患者術(shù)后疼痛狀況采取曲馬多或帕瑞昔布鎮(zhèn)痛[4]。

1.3 觀察指標 (1)血流動力學(xué)指標。觀察記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、意識消失后(T1)、氣管插管后即刻(T2)、氣管插管后2min(T3)、拔管時(T4)的心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)變化。(2)疼痛評分。通過視覺模擬評分法(VAS)[5]評定患者術(shù)后6h、12h、24h的疼痛程度：無痛(0分)、輕度疼痛(3分以下)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。(3)并發(fā)癥。觀察記錄麻醉蘇醒階段患者惡心嘔吐、嗆咳、躁動及術(shù)后聲音嘶啞、咽喉疼痛等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點血流動力學(xué) 兩組T0、T1時的血流動力學(xué)指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組HR、DBP、SBP水平均于T2時明顯升高，研究組T2～T4間的HR、DBP、SBP水平變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組T2～T4間的HR、DBP、SBP水平變化明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，T2～T4時研究組HR、DBP、SBP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者不同時間點血流動力學(xué)狀況比較

注：HR、DBP、SBP以時間因素為主效應(yīng)的F=11 350.554、7 863.275、12 786.746,P<0.01；以組別因素為主效應(yīng)的F=2 462.400、3 451.137、1 794.237，P<0.01。

2.2 術(shù)后VAS評分 研究組術(shù)后6h、12h、24h的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評分比較分)

2.3 并發(fā)癥 研究組并發(fā)癥發(fā)生率(8.11%)明顯低于對照組(29.73%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較[n(%)]

3 討論

在人口老齡化背景下，老年骨折手術(shù)逐年增加。其中髖部骨折主要為股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折，多發(fā)于老年群體。研究顯示，老年髖部骨折后實施早期內(nèi)固定治療，能夠顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率及1年內(nèi)死亡率[6]。而合適麻醉方式的選擇是當前研究的重點。髖部骨折手術(shù)中，氣管插管全麻為常用麻醉方式，可實現(xiàn)術(shù)中有效供氧，但較多研究指出，該麻醉方式單用的鎮(zhèn)痛效果不甚明顯[7]。另有研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用效果可觀。

氣管插管全麻是一種較為穩(wěn)定、安全的呼吸道建立麻醉方式，其普及、推廣促使麻醉技術(shù)也獲得較大發(fā)展。氣管插管全麻有利于確?；颊吆粑劳〞?，保證手術(shù)操作獲得更大的空間，但單純行氣管插管全麻的鎮(zhèn)痛效果難以明確，患者可出現(xiàn)嗆咳、體動反應(yīng)等，造成手術(shù)操作難度增加。而外周神經(jīng)阻滯對患者生理方面影響小，術(shù)后鎮(zhèn)痛頗為完善，因而廣受重視。神經(jīng)阻滯的應(yīng)用能夠一定程度阻斷術(shù)中傷害性刺激傳入，有效抑制外周、中樞敏化，進而形成超前鎮(zhèn)痛效用。臨床神經(jīng)阻滯的關(guān)鍵在于精準定位，超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯相比傳統(tǒng)方式可顯著縮短起效時間，延長阻滯時間，提升神經(jīng)阻滯效果，并可減少麻藥用量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。老年髖部手術(shù)患者行神經(jīng)阻滯的優(yōu)點在于：(1)能夠減少手術(shù)過程麻醉藥物的使用；(2)可起超前鎮(zhèn)痛效用，利于降低術(shù)后疼痛程度；(3)利于術(shù)后鎮(zhèn)痛維持；(4)減少并發(fā)癥；(5)對術(shù)后早期的下床活動及功能鍛煉有利。此外，神經(jīng)阻滯能夠促使神經(jīng)支配區(qū)域感覺運動功能暫時性消失，其對血流動力影響小，利于術(shù)后恢復(fù)。李艷等通過對60例老年髖部手術(shù)患者麻醉方式的研究表示，氣管插管全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯組術(shù)后早期VAS疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物需求較氣管插管全麻組顯著高。另有資料顯示，神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管插管全麻更有利于降低并發(fā)癥率。黃樹彬等研究表明，全麻氣管插管聯(lián)合神經(jīng)阻滯相比單用全麻氣管插管更可減少患者機體應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥趨化因子水平，促使血流動力學(xué)持穩(wěn)，進而可顯著改善術(shù)后鎮(zhèn)痛，提高手術(shù)安全有效性。本文數(shù)據(jù)顯示，兩組T0、T1時的血流動力學(xué)指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組HR、DBP、SBP水平均于T2時明顯升高，但T2～T4時研究組HR、DBP、SBP水平均低于對照組(P<0.05)。研究組術(shù)后6h、12h、24h的VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組。與上述研究結(jié)果相似。提示老年髖部手術(shù)患者行神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管插管全麻的臨床效果優(yōu)于氣管插管全麻。

綜上所述，神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管插管全麻應(yīng)用于老年髖部手術(shù)患者有利于維持患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，減輕術(shù)后早期疼痛，減少并發(fā)癥，因而具有一定臨床應(yīng)用價值。