張 玲

天津市南開醫(yī)院病理科 300400

近年來，肝臟基礎(chǔ)研究以及影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，為肝臟疾病臨床診斷水平的提升奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[1-3]。在這樣的背景下，以肝臟影像學(xué)彈性成像技術(shù)、血清學(xué)指標(biāo)為代表的無創(chuàng)評價(jià)手段越來越受到業(yè)內(nèi)的重視。受此影響，臨床對于肝穿刺活組織檢查的需求有了一定的減少。但是，在疑難肝臟疾病的確診以及臨床治療的指導(dǎo)等方面，肝穿刺活組織檢查仍然具有重要的地位?；诖吮疚母攀隽烁谓M織活檢術(shù)的臨床應(yīng)用，并總結(jié)了常規(guī)病理學(xué)技術(shù)和新興病理學(xué)技術(shù)在肝臟病確診中的進(jìn)展，旨在提升肝臟疾病的臨床診治水平。

1 肝組織活檢術(shù)的臨床應(yīng)用

1.1 肝組織活檢術(shù)的適應(yīng)證 通常情況下，臨床治療過程中常將肝活組織檢查作為疾病診斷評估治療的重要手段，比如慢性肝病的分級與分期，不明原因肝功能異常等病因的診斷、肝脂肪性病變綜合評估等等。據(jù)報(bào)道，非肝臟專業(yè)病理學(xué)者的錯(cuò)誤診斷率高于25%，因此對于慢性肝炎的分級和分期，建議采用3～4個(gè)類別的簡化評分系統(tǒng)，如表1所示[4-5]。

表1 常見的三種慢性肝炎病理分級和分期系統(tǒng)比較

1.2 肝組織活檢術(shù)的分類 在臨床實(shí)際工作中，醫(yī)護(hù)人員會根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的肝組織活檢術(shù)，但總體來說，主要包括皮下肝穿刺活組織檢查、外科腹腔鏡肝活組織檢查、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下肝穿刺活組織檢查等5類。其中，經(jīng)皮下穿刺活組織檢查在現(xiàn)階段的臨床中應(yīng)用最廣，這種肝組織活檢方法常常需要借助超聲或CT的引導(dǎo)，其優(yōu)勢在于借助同軸穿刺技術(shù)，可以多次取樣，進(jìn)而保證穿刺樣本量，避免重復(fù)穿刺造成的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)頸靜脈肝穿刺活組織檢查也是常用的方法之一，該方法適用于病態(tài)肥胖、肝硬化明顯的患者。在操作過程中，不僅僅需要專門的穿刺設(shè)備，還需要操作人員具備影像知識，因此該檢查方法難以在基層單位普及。外科腹腔鏡肝組織活檢是一種安全可行的檢查方法，常常在外科手術(shù)中同步進(jìn)行。這種方法在臨床實(shí)際操作中，需要外科醫(yī)生具有專業(yè)的技術(shù)，并且費(fèi)用較為昂貴。栓塞肝穿刺活組織檢查對于肝移植術(shù)后等高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者較為適用，該方法基于經(jīng)皮穿刺活組織檢查，通過栓塞膠原纖維等材料降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下肝穿刺活組織檢查具有較好的安全性，該方法借助超聲內(nèi)鏡進(jìn)行肝穿刺，可以實(shí)現(xiàn)多次取樣保證樣本量的充足，在一定程度上可以減少患者的疼痛，但是這種方法需要專門的醫(yī)療設(shè)備和操作人員，在實(shí)際中結(jié)合實(shí)際情況酌情選擇。

對于肝穿刺樣本的質(zhì)控，美國肝病學(xué)會AASLD認(rèn)為肝組織穿刺樣本長度應(yīng)該在2cm以上并且顯微鏡下包含11個(gè)匯管區(qū)，如果數(shù)量不足，需在報(bào)告中明確說明可能會導(dǎo)致診斷不準(zhǔn)確。而我國肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組則認(rèn)為需要包含6個(gè)以上完整的匯管區(qū)。當(dāng)前為了獲取更多的肝組織面積和匯管區(qū), 臨床上常常采用16G穿刺針，進(jìn)而避免因取樣量過少造成誤診的可能[6-7]。其中下圖1表示的是不同口徑穿刺獲得的肝活組織樣本，圖A表示16G切割針獲取的2條2.7cm長標(biāo)本；圖B表示18G切割針獲取的3條4.8cm長標(biāo)本；圖C表示16G抽吸針獲取的破碎活檢組織；圖D表示18G針獲得的0.5cm長標(biāo)本；圖E表示20G穿刺針獲取的1.5cm長標(biāo)本。

圖1 不同口徑穿刺獲得的肝活檢樣本(以慢性肝炎分級評估為目的)

在肝穿刺樣本的預(yù)處理方面，需要提前與病理科醫(yī)師溝通，根據(jù)實(shí)際情況選擇不同的標(biāo)本處理方法。此外，在肝穿刺活組織檢查時(shí)，要做好前期準(zhǔn)備工作，確?；颊咧橥?，并注意患者是否使用了抗凝藥物等[8-9]。

2 肝臟病理診斷中的常見病理學(xué)技術(shù)及其應(yīng)用

該部分主要介紹HE染色、組織化學(xué)染色等常見病理學(xué)技術(shù)在肝臟病理診斷中的應(yīng)用。在臨床中，通過常規(guī)的HE染色，根據(jù)肝臟組織學(xué)的鏡檢結(jié)果判斷基本病變。其觀察的主要內(nèi)容包括肝細(xì)胞病變(如肝細(xì)胞變性、肝細(xì)胞凋零與壞死、肝細(xì)胞再生等)、肝竇間質(zhì)細(xì)胞改變(包括淋巴細(xì)胞，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞等)、肝纖維化(如匯管區(qū)肝纖維化、橋接纖維化等)以及膽管損傷與膽汁淤積性病變(如膽管損傷、肝硬化等)等等。Romil Saxena等人肝臟疾病形態(tài)學(xué)改變分為匯管區(qū)細(xì)胞浸潤、小葉損傷、膽管反應(yīng)、占位病變、纖維化等七種模式[10]。通過綜合分析病理學(xué)模式的改變，可以較為準(zhǔn)確的對其歸類，并綜合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和臨床病史，逐步明確病因，最終提高診斷水平。此外在臨床病理診斷中，為提高診斷的準(zhǔn)確性，往往選擇特殊染色和免疫組化染色來判斷病變程度，臨床上常常采用的組織化學(xué)染色包括顯示纖維化及網(wǎng)狀支架、細(xì)胞內(nèi)成分或沉積物顯示以及病原微生物觀察等。

3 肝臟病理診斷中的新興病理學(xué)技術(shù)及其應(yīng)用

該部分主要介紹免疫組化染色、分子雜交技術(shù)、PCR技術(shù)、電鏡技術(shù)、基因及分子檢測技術(shù)等新興病理學(xué)技術(shù)在肝臟病理診斷中的應(yīng)用[11-13]。其中免疫組化染色技術(shù)因操作簡單在肝臟病理檢查中廣泛應(yīng)用，比如肝組織內(nèi)結(jié)構(gòu)成分、腫瘤來源等方面的檢測。對于肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)成分的標(biāo)記，常見的有標(biāo)記膽管的CK7，標(biāo)記淋巴管的D2-20, 標(biāo)記肝毛細(xì)膽管的CD10等等。分子雜交技術(shù)主要用于EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染、HIV-1RNA等方面的診斷，通常指的是原位雜交技術(shù)。PCR技術(shù)即聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)，該技術(shù)可以有效地檢測微生物病原體的DNA片段，作為診斷特殊病原體感染的依據(jù)。此外也有部分學(xué)者利用該技術(shù)研究HBV致病機(jī)制及抗病毒治療等。電鏡技術(shù)在常規(guī)病理的診斷中應(yīng)用范圍有限，但是對于遺傳代謝性肝臟疾病等少數(shù)疾病的診斷，具有較大的價(jià)值，如線粒體疾病、病毒感染性疾病等等?；蚣胺肿訖z測技術(shù)是近年來隨著科學(xué)技術(shù)和臨床研究的發(fā)展快速興起的技術(shù)，目前主要集中在科學(xué)研究領(lǐng)域，常用的手段包括基因芯片檢測技術(shù)、測序技術(shù)等等。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入以及臨床應(yīng)用的迫切需求，該技術(shù)將逐步應(yīng)用于臨床治療決策。

4 肝臟病理診斷中病理學(xué)技術(shù)的選擇

臨床治療中病理醫(yī)師會綜合患者的病史、實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)檢查結(jié)果初步判斷疾病的性質(zhì)，是否為腫瘤性病變，根據(jù)判斷結(jié)果選擇合適的病理學(xué)相關(guān)技術(shù)[14]。對于非腫瘤性病變，在進(jìn)行肝穿刺活組織檢查時(shí)，建議應(yīng)用固定的病例染色方法，在遇到特異性的情況時(shí)可以根據(jù)實(shí)際情況變換選擇其他方法，比如針對肝功能異常，可以考慮使用HE、免疫組化染色指標(biāo)、特殊染色等病理學(xué)技術(shù)[15]。對于肝細(xì)胞癌、肝細(xì)胞增生性病變等腫瘤性病變，需要考慮特殊染色中的網(wǎng)狀纖維染色。對于腫瘤性病變的診斷，為了避免誤診現(xiàn)象的發(fā)生需要酌情選擇免疫組化指標(biāo)，其中常見的腫瘤性病變肝活組織檢查的免疫組化指標(biāo)選擇如表2所示。

表2 腫瘤性病變肝或組織檢查的免疫組化指標(biāo)選擇

可以看出，肝臟病理學(xué)作為評估肝臟疾病嚴(yán)重程度的方法，在肝臟疾病的診斷中具有重要的實(shí)際價(jià)值。在臨床實(shí)踐中，為了避免誤診現(xiàn)象的發(fā)生，臨床醫(yī)生需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)肝臟病理相關(guān)技術(shù)，及時(shí)與病理科醫(yī)師溝通交流，結(jié)合實(shí)際情況選擇合適的常規(guī)病理學(xué)技術(shù)、新興病理學(xué)技術(shù)獲取準(zhǔn)確的病理學(xué)信息，作為提升診斷水平的基礎(chǔ)，最終達(dá)到提高疑難肝病確診率的目的。