文/曾海燕 朱麗都孜·解思思別克 胡琳浩

運(yùn)用IPA 分析方法了解現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員有效溝通水平的現(xiàn)狀，識(shí)別溝通中存在的優(yōu)勢(shì)與不足，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提升有效性溝通提供指導(dǎo)意見。

醫(yī)務(wù)人員間良好的溝通可以避免醫(yī)患矛盾，創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。在我國(guó)，醫(yī)療不良事件時(shí)有發(fā)生，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)分析了醫(yī)療活動(dòng)中的重大差錯(cuò)事件，也發(fā)現(xiàn)溝通不足是重要原因之一。國(guó)內(nèi)也有研究表明，醫(yī)務(wù)人員之間不能有效地溝通是院內(nèi)嚴(yán)重事故發(fā)生的最大影響因素。而醫(yī)務(wù)人員的有效溝通、團(tuán)結(jié)協(xié)作可以大大提升醫(yī)院的服務(wù)能力，先提升醫(yī)務(wù)人員滿意度，進(jìn)而提升患者滿意度。

本次調(diào)查以廣東省某市某三甲醫(yī)院的全體醫(yī)生、護(hù)理人員、醫(yī)技人員、后勤人員和行政人員為研究對(duì)象，并以《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2017）》為依托，有針對(duì)性地選擇了“六項(xiàng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通”（見表1）作為問卷的主要內(nèi)容，通過分析醫(yī)務(wù)人員對(duì)六項(xiàng)議題的重要性的排序以及實(shí)際表現(xiàn)，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)各環(huán)節(jié)的重視程度和自我評(píng)價(jià)，進(jìn)而為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通提供意見和建議。

研究欲以一家醫(yī)院為例，推而廣之，為其他醫(yī)院提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部溝通水平提供參考經(jīng)驗(yàn)。

問卷調(diào)查注重信效度

本次問卷調(diào)查對(duì)象為廣東省某市某三甲醫(yī)院的全體醫(yī)生、護(hù)理人員、醫(yī)技人員、后勤人員和行政人員。問卷在案例醫(yī)院醫(yī)務(wù)科的協(xié)助下，在兩個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行集中發(fā)放，一共回收有效問卷743份，回收率40%，其中醫(yī)生131人、護(hù)理人員369人、醫(yī)技人員144人、后勤人員55人和行政人員44人。

在本次調(diào)查獲得的743個(gè)樣本中（表2），男性占26.4%，女性占73.6%，女性比例略高于男性；年齡構(gòu)成以中、青年為主，20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60歲及以上5個(gè)年齡段分別占樣本的35.4%、40.1%、19.8%、4.6%、0.1%；在身份構(gòu)成上，以醫(yī)護(hù)技為主，分別為17.6%、19.4%、49.7%；學(xué)歷構(gòu)成上以本科學(xué)歷為主，大專、本科分別占樣本的30.7%、55.0%（見表2）。

表1 “加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通”的六個(gè)研究議題

表2 樣本基本人口學(xué)特征

本次調(diào)查采用的問卷為自制結(jié)構(gòu)化量表。問卷共有15題，分成三部分。第一部分是人口統(tǒng)計(jì)學(xué)問題，包含性別、年齡、身份、編制、職稱、學(xué)歷和科室別；第二部分，通過受調(diào)查者對(duì)列舉議題的重要性強(qiáng)行排序來評(píng)價(jià)各議題的重要性；第三部分采用Likert5級(jí)量表，令調(diào)查者對(duì)每一議題在自己所在醫(yī)院的達(dá)成程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。問卷效度檢驗(yàn)采取專家效度。在問卷設(shè)計(jì)結(jié)束后，邀請(qǐng)了七位在國(guó)內(nèi)著名高校教學(xué)及醫(yī)管實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院管理專家對(duì)題目的重要性、相關(guān)性和可行性進(jìn)行打分，在一輪評(píng)分過后，每題各項(xiàng)次評(píng)分都在4～5之間，六個(gè)表現(xiàn)性問題Cronbach’s alpha 值為0.676，其信效度在可接受范圍內(nèi)。故可認(rèn)為該問卷信效度良好。

IPA 分析法聚焦重要性-表現(xiàn)性

調(diào)查采用的是IPA分析法，此法最早應(yīng)用于營(yíng)銷行業(yè)中來評(píng)價(jià)企業(yè)品牌、產(chǎn)品及服務(wù)水平的優(yōu)劣。此研究創(chuàng)新地將其用于調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)“醫(yī)務(wù)人員間有效溝通”六項(xiàng)議題在重要性和表現(xiàn)性方面的感知情況。所謂IPA分析法，即為“重要性-表現(xiàn)性分析法”，該方法中重要度是相對(duì)于其他在同此被調(diào)查者而言的，因此是從被調(diào)查者的認(rèn)知出發(fā)判斷其重要程度；其表現(xiàn)度則是被調(diào)查者對(duì)其相應(yīng)的表現(xiàn)情形的判定，將事物或議題的相關(guān)屬性進(jìn)行了有限排序。

進(jìn)而在二維象限中體現(xiàn)重要度和表現(xiàn)性的測(cè)量值，以二者測(cè)量值的平均值作為交叉點(diǎn)，具體劃分為4個(gè)區(qū)域：優(yōu)勢(shì)區(qū)內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)在醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知內(nèi)為重要的因素指標(biāo)，且具體達(dá)成度不錯(cuò)，需要繼續(xù)努力，為第一象限；保持區(qū)內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)在醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知內(nèi)為不重要的因素指標(biāo)，且達(dá)成度非常好，保持現(xiàn)有狀態(tài)，為第二象限；改進(jìn)區(qū)內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)在醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知內(nèi)為不重要的因素指標(biāo)，且達(dá)成度很差，需要進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)，為第三象限；弱勢(shì)區(qū)內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)在醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知內(nèi)為重要的因素指標(biāo)，且達(dá)成度很差，是醫(yī)務(wù)人員需要重點(diǎn)改進(jìn)的地方，為第四象限。

醫(yī)務(wù)人員最看重溝通技巧培訓(xùn)

問卷中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)6項(xiàng)議題的重要性進(jìn)行了排序，本研究中，將重要性最高的議題設(shè)置為6分，重要性最低的議題設(shè)置為1分，以此類推。其中議題1：“醫(yī)院設(shè)置提升醫(yī)務(wù)人員語言和文字表達(dá)能力與技巧的培訓(xùn)項(xiàng)目”分值最高，而議題6：“醫(yī)院重視多學(xué)科診療模式，為跨科室醫(yī)務(wù)人員溝通建立方便的平臺(tái)”的重要性最低；在對(duì)表現(xiàn)性的打分中，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為他們?cè)谧h題5：“更加合理地配置醫(yī)生和護(hù)士數(shù)量，關(guān)注并降低醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度”的表現(xiàn)最好，而在議題4：“有對(duì)各交接流程的監(jiān)管制度，確保醫(yī)務(wù)人員能正確執(zhí)行”的表現(xiàn)相對(duì)最差（見表3）。

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)的結(jié)果將這6項(xiàng)議題分別進(jìn)行定位，縱坐標(biāo)表示表現(xiàn)性（達(dá)成度），6項(xiàng)議題表現(xiàn)性的算術(shù)平均數(shù)為3.400；橫坐標(biāo)表示重要性，6項(xiàng)議題重要性的算術(shù)平均數(shù)為3.500。因此，以（3.400，3.500）為原點(diǎn)將二維圖劃分為四個(gè)象限，分別為第一象限的優(yōu)勢(shì)區(qū)，第二象限的保持區(qū)，第三象限的改進(jìn)區(qū)和第四象限的弱勢(shì)區(qū)四個(gè)區(qū)域，并將6項(xiàng)議題按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劃分，進(jìn)行具體定位（圖1）。

醫(yī)院最重視重要事項(xiàng)交接

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第一象限（重要性相對(duì)高、且醫(yī)院表現(xiàn)相對(duì)好）中有2個(gè)議題，分別是議題3（重要事項(xiàng)交接）以及議題5（醫(yī)護(hù)人員配置）。說明案例醫(yī)院內(nèi)部比較重視重要事項(xiàng)的交接班，如圖1所示，案例醫(yī)院被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員的配置數(shù)量是很重要的指標(biāo)，且案例醫(yī)院表現(xiàn)良好。

第二象限（重要性相對(duì)高、且醫(yī)院表現(xiàn)相對(duì)差）有1個(gè)議題，即議題6（醫(yī)院建立跨科室醫(yī)務(wù)人員溝通平臺(tái)）。說明案例醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為構(gòu)建溝通平臺(tái)對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的有效溝通不重要，但是案例醫(yī)院表現(xiàn)不錯(cuò)。

第三象限（重要性相對(duì)低、醫(yī)院表現(xiàn)相對(duì)差）中，有1個(gè)議題，即議題4（交接流程的監(jiān)管）。案例醫(yī)院被調(diào)查者認(rèn)為對(duì)交接的監(jiān)管沒有那么重要，達(dá)成度也不高。

第四象限（重要性相對(duì)低、且醫(yī)院表現(xiàn)相對(duì)好）中，有2個(gè)議題，分別是議題1（溝通技巧培訓(xùn)）、議題2（醫(yī)護(hù)人員日常交接流程規(guī)范）。案例醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到溝通技巧的重要性，也認(rèn)為應(yīng)該增加相關(guān)的培訓(xùn)，但是醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)培訓(xùn)較少。議題1的重要性是最高的。案例醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為日常交接班溝通流程的規(guī)定也需要改善。

表3 醫(yī)務(wù)人員IPA 評(píng)分

圖1 醫(yī)務(wù)人員有效溝通IPA 圖

溝通技巧培訓(xùn)亟待加強(qiáng)

本次調(diào)查中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院內(nèi)部有效溝通總體達(dá)成水平尚可，但在部分環(huán)節(jié)仍須采取改進(jìn)措施。

表現(xiàn)良好議題——議題3（重要事項(xiàng)交接）和議題5（醫(yī)護(hù)人員配置）的重要性均高于平均值，議題5的表現(xiàn)性是所有議題中最高的，二者屬于表現(xiàn)良好議題。在交接班的過程中，醫(yī)務(wù)人員之間會(huì)就危重病人的病情進(jìn)行溝通，該環(huán)節(jié)會(huì)直接影響患者安全，醫(yī)院內(nèi)部通過對(duì)重要事項(xiàng)交接班進(jìn)行明確的規(guī)定，可以避免工作中的疏漏，保障對(duì)患者照護(hù)的連續(xù)性和有效性，切實(shí)減少醫(yī)療事故的發(fā)生；衛(wèi)生人員的配置結(jié)構(gòu)會(huì)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的提供產(chǎn)生重要影響，不同年齡、不同性別、不同學(xué)歷背景、醫(yī)生和護(hù)士的配置比例都會(huì)在很大程度上影響醫(yī)務(wù)人員的溝通問題，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)的提供。因此，醫(yī)院應(yīng)該規(guī)范重要事項(xiàng)交接流程，合理安排醫(yī)生和護(hù)士的配置結(jié)構(gòu)。

繼續(xù)維持議題——議題6（醫(yī)院建立跨科室醫(yī)務(wù)人員溝通平臺(tái)）的重要性雖然低于平均值，但是達(dá)成度卻高于平均值，這表明案例醫(yī)院有良好的多學(xué)科治療的氛圍，不需要過多強(qiáng)調(diào)即能做好。隨著疾病譜的變化，醫(yī)院內(nèi)部需要加強(qiáng)不同科室之間的溝通。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)構(gòu)建跨科室的平臺(tái)可以有效促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通，例如：柴翠萍、王瓊（2017）發(fā)現(xiàn)跨部門、跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)模式可以幫助護(hù)理人員掌握溝通、領(lǐng)導(dǎo)等4項(xiàng)技能；王新等（2017）研究發(fā)現(xiàn)通過建立OA協(xié)同辦公系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)跨?？频臏贤?，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的有效溝通；為了幫助醫(yī)務(wù)人員更好地溝通，并且隨時(shí)可以瀏覽患者的病歷記錄等，Rodríguez（2005）專門研究了環(huán)境智能（Ambient intelligence）系統(tǒng)，實(shí)施效果良好?？缈剖覝贤ㄖ校畹湫偷氖嵌鄬W(xué)科診療模式。葉穎江（2011）研究發(fā)現(xiàn)多學(xué)科診療模式的應(yīng)用可以促進(jìn)組內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的有效溝通、合作和正確決策。因此，醫(yī)院可以借助信息技術(shù)、多學(xué)科診療等方式提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力。

緩慢改進(jìn)——議題4（交接流程的監(jiān)管）的重要性和表現(xiàn)性均低于平均值，說明醫(yī)務(wù)人員的感知和實(shí)際行為之間差異度不大，但仍有待提升。在交接過程中，由于醫(yī)務(wù)人員水平參差不齊、對(duì)交接內(nèi)容和流程不夠熟悉等原因，導(dǎo)致交接效率不高，因此需要對(duì)交接流程進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)交接監(jiān)管的改善不是一朝一夕就可以完成的，監(jiān)管的過程需要各個(gè)部門的配合。研究表明，通過引入PDCA循環(huán)可以有效改善醫(yī)務(wù)人員交接班的監(jiān)管情況。因此，醫(yī)院可以運(yùn)用PDCA模式加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員交接流程的監(jiān)管。

重點(diǎn)改善——議題1（溝通技巧培訓(xùn)）和議題2（醫(yī)護(hù)人員日常交接流程規(guī)范）的重要性高于平均值，表現(xiàn)性低于平均值（見圖1），表明醫(yī)務(wù)人員的感知和實(shí)際達(dá)成之間存在一定的差距。在醫(yī)院中，由于患者數(shù)量多，醫(yī)務(wù)人員可能只關(guān)注患者的病情，忽略患者的情緒狀態(tài)、家庭背景等，長(zhǎng)此以往，醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通的技巧，直接影響患者的滿意度，嚴(yán)重時(shí)甚至可能導(dǎo)致患者的投訴。

毋庸置疑，醫(yī)務(wù)人員的溝通能力非常重要，高效的溝通離不開溝通技巧的運(yùn)用，研究表明，在院內(nèi)針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展專門的溝通培訓(xùn)課程，通過案例學(xué)習(xí)、角色扮演等方法讓醫(yī)務(wù)人員熟悉溝通包括身體語言、語言表達(dá)、傾聽等技巧，針對(duì)患者的人口學(xué)特征采取不同的溝通方式，都是提高溝通能力的有效途徑，同時(shí)對(duì)于緩解醫(yī)務(wù)人員的焦慮情緒也具有一定的價(jià)值。

醫(yī)務(wù)人員的日常交接班是最頻繁的，交接通常意味著信息的丟失、不完整或不準(zhǔn)確，和不良事件直接相關(guān)，利用信息技術(shù)不能完全消除交接過程中的錯(cuò)誤，但是卻可以提高交接的效率，降低錯(cuò)誤的發(fā)生。而交接過程的錯(cuò)誤將直接導(dǎo)致哨兵事件（Sentinel events）的發(fā)生，而通過多學(xué)科交接包（Multidisciplinary group handoff bundle）可以顯著改善交接的效率。研究表明，SBAR溝通模式——狀態(tài)(Situation)、背景(Background)、評(píng)估(Assessment)、建議(Recommendation)可以顯著降低交接中發(fā)生的問題，提高醫(yī)護(hù)人員的滿意度。醫(yī)務(wù)人員可能形成了習(xí)慣，很難在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行迅速地改善，但是如果可以合理運(yùn)用SBAR等多種工具可以達(dá)到事半功倍的效果。