陳海亮 李智文 陳杰 陳梅根 張林艷

（1福建省福州神經(jīng)精神病防治院神經(jīng)科 福建 福州 350008）

（2福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 福建 福州 350000）

（3福建省福州神經(jīng)精神病防治院腦脊液中心 福建 福州 350008）

1.資料與方法

1.1 研究對象

2011年6月—2016年6月本院及福建醫(yī)大附屬第一醫(yī)院收治的CMM病例共100例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）流行病學信息：如性別和年齡、職業(yè)及接觸史、既往史等；

（2）臨床表現(xiàn)：如有無頭痛、嘔吐、發(fā)熱、視力模糊、顱內(nèi)壓增高、意識障礙、腦疝及神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、眼底檢查有無視乳頭水腫等；

（3）實驗室檢查：確診時初次腦脊液檢查、首次墨汁染色涂片找隱球菌陽性率、腦脊液培養(yǎng)隱球菌陽性率以及外周血白細胞，中性粒細胞、單核細胞檢測；

（4）影像學檢查：腦積水、腦實質(zhì)腫脹、異常信號灶、腦白質(zhì)病變、腦膜病變情況；

（5）預后：調(diào)查治療3個月時有效率、病死率、死亡原因。

1.3 CNM診斷與療效判斷標準

診斷標準：（1）典型的臨床表現(xiàn)；（2）腦脊液墨汁涂片檢出隱球菌。

療效判斷標準：（1）治愈：臨床癥狀消失，腦脊液常規(guī)、生化正常，未找見隱球菌；（2）好轉(zhuǎn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腦脊液常規(guī)及生化改善，未見或少見隱球菌；（3）無效：臨床癥狀或腦脊液常規(guī)、生化惡化，或腦脊液中持續(xù)找到隱球菌或死亡。

2.結(jié)果

2.1 流行病學信息

本組100例，男63例，女37例，平均年齡46.7歲(15～65歲)；81例患者為農(nóng)民，20例有養(yǎng)鴿、養(yǎng)鳥或養(yǎng)雞史；糖尿病患者7例，半年前有肺結(jié)核感染史患者1例。

2.2 臨床表現(xiàn)

頭痛86例；嘔吐71例；發(fā)熱79例；伴抽搐發(fā)作者38例；復視者48例；肢體無力者26例；意識障礙者17例；聽力下降15例；腦疝6例；入院查體腦膜刺激征陽性89例；巴氏征陽性29例；雙眼外展受限16例；眼底檢查視乳頭水腫51例。

2.3 實驗室檢查

初次腦脊液檢查：100.0%患者顱內(nèi)壓力均增高，其中≥300mmH20者41例（41%），200～300mmH20 60例（60%）；腦脊液外觀無色透明81例（81%）；腦脊液蛋白含量升高，均值為（638.43±536.47mg/L）；糖含量減低，均值為（2.05±0.46mmo1/L）；氯含量基本正常，均值(119.46±3.03mol/L)。白細胞計數(shù)輕-中度增高，均值（83.6±30.12×106/L），以單核細胞為主(91.4%)。

首次墨汁染色涂片找隱球菌陽性率72例（72%），余28例經(jīng)反復涂片后找到隱球菌，總陽性率100.0%；腦脊液培養(yǎng)隱球菌陽性率21例（21.0%）。外周血白細胞升高60例（60.0%），其中中性粒細胞比例升高占56例(56.0%)、單核細胞計數(shù)升高占27例(27%)。

2.4 影像學檢查

100例患者均行頭顱MRI檢查。其中發(fā)現(xiàn)腦室擴大或腦積水62例(62%)，16例合并交通性腦積水，8例顯示導水管狹窄，17例腦積水合并間質(zhì)性腦水腫；腦白質(zhì)病變脫髓鞘2例(2.0%)；腦實質(zhì)病變46例(46.0%)，病灶多位于雙側(cè)基底節(jié)、額頂葉、小腦半球和側(cè)腦室旁；腦膜病變54例(54%)，表現(xiàn)為腦膜線狀或條狀長T1長T2信號影，增強后強化較腦實質(zhì)明顯。

2.5 預后情況

抗真菌治療3個月時，治愈15例(15%)，有效68例(68%)，死亡11例(11%)。11例死亡患者中8例死于腦疝，2例死于繼發(fā)感染，1例死于其他基礎(chǔ)性疾病。

3.討論

新型隱球菌常存在于含鴿糞的土壤中，分為A、B、C、D四種血清型。血清型A、D為免疫功能缺陷人群，如艾滋病并發(fā)隱球菌性腦膜炎的主要致病菌。

而血清型B和C則主要是在免疫功能正常人群中引起感染。A、D型主要存在于鴿子的糞便中，或被家禽糞便污染過的土壤中[1]。本組病例中，81%的患者為農(nóng)民，20%有養(yǎng)鴿、養(yǎng)鳥或養(yǎng)雞史，表明與禽鳥、被污染的土壤的接觸史與CNM的發(fā)病密切相關(guān)，故了解患者暴露史對CNM診斷有一定價值。新型隱球菌可以通過血行播散引起器官感染，在人體內(nèi)易穿透血腦屏障引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，多見于有免疫缺陷或其他基礎(chǔ)疾病患者[2]。

CNM的常見癥狀多為頭痛、發(fā)熱，部分患者可出現(xiàn)不同程度的意識障礙，有的合并顱神經(jīng)損害。少數(shù)可伴發(fā)四肢抽搐、肢體癱瘓等。本組患者以頭痛(86%)和發(fā)熱(79%)為主要癥狀，其他癥狀發(fā)生率從高到低排列依次是嘔吐(71%)、復視(48.0%)、抽搐發(fā)作(38%)、肢體無力(26%)、意識障礙(17%)、聽力下降(15.0%)。最常見的神經(jīng)系統(tǒng)體征是腦膜刺激征(89%)，其次是視乳頭水腫(51%)。因此，對早期有頭痛、嘔吐顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，且伴有發(fā)熱、復視，腦膜刺激征和視乳頭水腫的患者應及早行腦脊液常規(guī)檢査及墨汁染色涂片找隱球菌。

CNM腦脊液表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、白細胞與蛋白含量輕中度升高、糖含量減低，不能與結(jié)核性腦膜炎等顱內(nèi)感染性疾病區(qū)分，故腦脊液的病原學診斷為CNM診斷的金標準。本組首次墨汁染色涂片找隱球菌陽性率為72%，腦脊液培養(yǎng)隱球菌率為21.0%，因此，必要時應該反復行腰穿檢查找隱球菌，避免延誤病情。

CNM有較高的死亡率，一旦確診，需立即抗真菌治療?？梢赃x用兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶治療。其機制是兩性霉素B破壞隱球菌的細胞膜，利于5-氟胞嘧啶的滲入，繼而抑制隱球菌核酸合成。因此，兩藥合用有協(xié)同殺菌的作用，減少兩性霉素B的用量及嚴重不良反應。