王文娣

（甘肅省慶陽市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科 甘肅 慶陽 745000）

我國農(nóng)村及餐飲業(yè)廣泛使用滅鼠劑，群眾多有接觸、誤服、甚或自服，因此臨床上鼠藥中毒亦不少見。以溴敵隆為代表的第二代香豆素類長效抗凝血滅鼠劑，具有高效、低毒，鼠類適口性好，抗耐藥性強的特點[1]，是我國目前使用的主導(dǎo)殺鼠劑，其抗凝作用是華法令的100倍，體內(nèi)半衰期長，有報道其抗凝作用可持續(xù)51天～13個月[2]，維生素K1是特效解毒藥，人類誤服后治療效果良好。但因其潛伏期長、癥狀不典型易被患者忽視和臨床誤診。現(xiàn)就我科近年收治的11例鼠藥中毒引起異常子宮出血患者臨床特征及救治情況報道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)，在臨床工作中開拓思維，避免誤診誤治。

1.臨床資料

收集慶陽市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科2010年1月—2018年2月間收治以異常子宮出血為主就診的鼠藥中毒患者11例，年齡14～49歲，追問病史自服鼠藥者6例，有鼠藥接觸史、誤服者4例，病史不清1例。以上患者均排除婦科疾病引起的異常子宮出血，無血小板減少性紫癜、血友病及重癥肝炎，無長期服用抗凝藥史；

2.方法

治療采用維生素K140mg，加于5%或10%葡萄糖溶液內(nèi)每日1次靜滴，同時補充大劑量維生素C，酌情使用氫化可的松，病重者可用至維生素K160mg，有重度貧血或出血較多輸注新鮮冰凍血漿、紅細胞，有條件時可用凝血酶原復(fù)合物。監(jiān)測凝血功能，好轉(zhuǎn)后改維生素K110～20mg肌注，每日1～2次，隨訪半年。

3.結(jié)果

治愈9例，2例因就診時間晚、合并有嚴(yán)重的內(nèi)臟出血轉(zhuǎn)院治療。11例患者均參與隨訪，8例患者出院后即停用維生素K1、2周后復(fù)發(fā)，其中2例子宮異常出血長達3月。其余3例患者出院后仍肌注維生素K110mg，每日1次，連用6～38天停用，隨訪半年無異常。

3.1 臨床特征

①病史：因抗凝血鼠藥中毒對已合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ無直接對抗作用，必須等這些因子在體內(nèi)耗竭以后，才導(dǎo)致凝血時間延長[3]，而凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的血漿半衰期分別為60～70h，6～8h，12～24h，48～72h，出血癥狀常出現(xiàn)于服藥后1～7天，最長者達60天[4]。因此鼠藥中毒潛伏期長，患者服用或接觸后因多日無明顯癥狀，自以為藥物失效忽視病史，數(shù)日后因陰道出血就診于婦科；②癥狀：患者初期以子宮異常出血為主要癥狀，因病史不清與功血在鑒別診斷上有一定困難，逐漸出現(xiàn)皮膚黏膜、牙齦、鼻出血及內(nèi)臟出血等；③實驗室檢查：主要是凝血功能異常，PT、APTT延長顯著，TT，INR正常或延長，F(xiàn)IB，D-Dimmer減少或正常，血常規(guī)中均出現(xiàn)血紅蛋白、紅細胞降低，血小板正常，肝功能正常；

3.2 治療特點

①維生素K1作為特效藥物，宜足量使用；人體維生素K1每日需要量0.03～0.05ug/Kg，而治療抗凝血鼠藥中毒維生素K1的用量要遠大于此劑量才有效[5]。維生素K1說明書中治療低凝血酶原癥的劑量每日不超過40mg，但有文獻報道每日用量可高達120mg。②治療時間長；溴敵隆多于接觸后第3～7d才開始出現(xiàn)癥狀，并有蓄積作用，且持續(xù)作用時間長[6]。故補充維生素K的治療時間要足夠長，應(yīng)持續(xù)幾周甚至于60d以上，療程過短也會造成病情反復(fù)[7]。

3.3 嚴(yán)格隨訪

患者出院后應(yīng)繼續(xù)門診復(fù)查，凝血檢驗結(jié)果正常及無出血傾向時停用維生素K1，3天及1周后分別檢查凝血功能，連續(xù)正常停止治療并隨訪半年。如凝血功能異常仍有出血傾向，應(yīng)繼續(xù)用藥，有報道治療最長可達3個月。

4.討論

溴敵隆別名樂萬通，化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K相類似，通過消化道、呼吸道、皮膚接觸進入人體后競爭性抑制維生素K1。血漿凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ分子結(jié)構(gòu)中都含有一定的Y-羧基谷氨酸殘基，必須依賴維生素K的參與才能在肝臟中合成，故稱為維生素K依賴凝血因子。鼠藥中毒后干擾肝臟對維生素K的利用、抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟內(nèi)合成，使得環(huán)氧化物還原酶活性降低，影響凝血活酶和凝血酶的形成，引起凝血時間、凝血酶原時間顯著延長及凝血因子復(fù)合型缺乏，其代謝產(chǎn)物亞芐基丙酮可損傷毛細血管壁使血管通透性增強，導(dǎo)致內(nèi)臟及皮下出血，嚴(yán)重者可致死[7]。因其脂溶性高、分布面積大，肝臟內(nèi)濃度高使血漿清除緩慢，并對已形成的凝血因子無影響，只有原有的凝血因子代謝后，才起作用，所以一般在服藥3～10天后出現(xiàn)皮膚、粘膜、內(nèi)臟的廣泛出血。維生素K1是特效解毒藥，病史清楚時盡早用藥、大劑量長期用藥、嚴(yán)格隨訪下治療效果良好。異常子宮出血發(fā)生率高、病因復(fù)雜，診斷及治療尚不規(guī)范，目前國內(nèi)外也無權(quán)威的指南或共識[8]，部分婦女鼠藥中后出現(xiàn)子宮出血，易發(fā)生誤診、延誤治療。

綜上，婦科亦可接觸到鼠藥中毒患者，對病史不清、潛伏期長而因子宮異常出血的病例應(yīng)注意鑒別，不能只局限于本科專業(yè)知識，延誤治療。