袁芳 趙志剛 常軍（通訊作者）

（四川省婦幼保健院 四川 成都 610045）

宮頸癌是女性最常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴重危害廣大婦女的健康。目前，有效篩查和正確處理宮頸癌前病變和宮頸癌是防治宮頸癌的重心，在“二胎”政策下，保留生育功能成為廣大婦女的重要意愿。現(xiàn)就對子宮頸錐形切除術在防治高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌中保留婦女生育功能的研究情況進行綜述。

1.保留生育功能手術適應癥

1.1 子宮頸癌前病變

綜合2017年“中國子宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識”和《子宮頸癌綜合防控指南》的內(nèi)容，總結(jié)子宮頸錐形切除術可用于以下情況：組織病理學確診的HSIL（即宮頸高級別病變，包括既往三級分類法的CIN2、CIN2,3、CIN3、CIN2/P16(+)）；組織病理學為HSIL，但宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為3型的需進行宮頸錐切術；HSIL治療后病變持續(xù)存在或復發(fā)；存在細胞學、陰道鏡與組織病理學診斷不一致時；子宮頸管搔刮（ECC）取材陽性；HSIL的任何部位位于頸管內(nèi)，需進一步進行組織學評價時；細胞學或陰道鏡提示可疑浸潤癌，但陰道鏡下活檢組織病理學未證實；陰道鏡活檢組織病理學可疑浸潤癌；對于21～24歲青年女性，細胞病理學為HSIL，組織病理學確診為CIN3的需行宮頸錐切術，若組織病理學未確診是CIN3的HSIL，而宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為3型者也需行宮頸錐切術；妊娠期婦女若組織病理學為HSIL，需每10～12周復查細胞學檢查和陰道鏡檢查，一旦可疑浸潤癌需行宮頸錐切術，若無浸潤癌產(chǎn)后6～8周復查，復查結(jié)果若大于或等于CIN2級需行宮頸錐切術。細胞學或陰道鏡活檢組織病理學提示子宮頸原位腺癌（AIS），患者有生育要求，可行子宮頸錐形切除術，若切緣存在CIN或AIS病變時，建議重復性切除。

1.2 子宮頸癌

2018年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）發(fā)布的《2018年子宮頸癌臨床實踐指南》指出，子宮頸錐形切除術，尤其是冷刀錐切術是宮頸微小浸潤癌，即宮頸癌ⅠA1期無淋巴脈管侵潤者和ⅠA1期伴淋巴脈管侵潤者保留生育功能的首選方法，但宮頸癌ⅠA1期伴淋巴脈管侵潤者需加腹腔鏡下盆腔前哨淋巴結(jié)顯像（SLN顯影）或盆腔淋巴結(jié)切除，且不推薦用于小細胞、胃型腺癌和惡性腺瘤（微腺瘤癌）三種病理類型，也不推薦用于伴有高危和中危因素患者。

2.保留生育功能手術的研究

2.1 手術方式的選擇

宮頸錐切術包括宮頸冷刀錐切術（CKC）、宮頸環(huán)形電切除術（LEEP）或大環(huán)電切(LLETZ)、激光錐切術等，目前臨床應用最多的是CKC和LEEP術。從1989年至今，眾多研究發(fā)現(xiàn)LEEP具有手術時間短、出血少、操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點而廣泛應用于婦科臨床，兩者均能診斷及治療宮頸病變且保留子宮。對于需保留生育功能的患者來說，如何在CKC和LEEP手術之間做出選擇是較困難的事情。既往多家研究表明宮頸錐切術，包括CKC和LEEP手術與患者的胎膜早破、早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重兒等不良妊娠結(jié)局存在聯(lián)系，但具體影響尚未確定。有meta分析表明，LEEP術后對不良妊娠結(jié)局的影響小于CKC術后，其危險度低于CKC，是相對安全的治療方式。El-Nashar S A等人[1]的觀點是：對于陰道鏡檢查滿意的CIN婦女，LEEP可能是一種可替代CKC的方法，尤其是那些對減少產(chǎn)科并發(fā)癥的重視程度相對較高，對及時控制疾病的重視程度相對較低的生育期年輕婦女。然而，如果疾病控制優(yōu)先于產(chǎn)科結(jié)局，CKC可能更可取。在LEEP之后，需要仔細、密切的隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)和治療持續(xù)性或復發(fā)性疾??；如果CKC是首選的，早期和嚴密的產(chǎn)科監(jiān)測是必要的。

CKC和LEEP均有各自的優(yōu)缺點，CKC與LEEP相比雖然操作稍復雜，手術時間較長，術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較多等，其切緣陰性率較高，病變持續(xù)性和復發(fā)率較低。因此，對于臨床醫(yī)生，宮頸癌前病變和早期宮頸癌行LEEP和CKC之間的選擇，并非是技術上的選擇，而是讓病人根據(jù)自己的情況和偏好，對每一種方法的相對優(yōu)點作出判斷后進行的選擇，但對于早期宮頸癌行CKC手術進行保留生育功能，可能更可取。無論何種選擇，患者術后密切的隨訪和妊娠后的嚴密產(chǎn)科監(jiān)護均是重要的。

2.2 手術范圍的研究

既往多家研究表明宮頸錐切的深度、寬度及切除的體積與早產(chǎn)有關系，且存在“劑量-反應效應”，即宮頸切除越多，不良妊娠結(jié)局風險越大。Maria Kyrgiou[2]通過系統(tǒng)回顧和meta分析表明宮頸錐切術會增加早產(chǎn)的風險，且早產(chǎn)的風險隨著圓錐深度的增加而增加。因此，病灶切除和良好妊娠結(jié)局之間如何才能達到平衡，是目前研究的重點。近期Gatta L A[3]表明：宮頸切除深度大于10至12毫米與早產(chǎn)風險增加有關。土耳其的多中心隊列研究[4]也有相似的結(jié)論，他們表明，對于沒有任何早產(chǎn)高危因素的婦女，切除宮頸組織的高度在12.6±5.4mm和體積在2.35±2.27cm3時不會增加早產(chǎn)的風險，這些婦女如果沒有其它早產(chǎn)的危險因素，足月分娩是最有可能的。近期的研究與既往研究存在出入，是因為既往研究忽略了宮頸的再生能力。宮頸切除術后的再生能力來源于宮頸管的儲備細胞（也稱上皮修復細胞）和基質(zhì)修復細胞。因此，在一定范圍內(nèi)切除宮頸組織，通過宮頸組織的再生修復能力，不會增加產(chǎn)科的不良妊娠結(jié)局。一個意大利的多中心前瞻性研究[5]表明，在錐切長度為12.2±4.3mm（占宮頸總長度的43.5±17.3%），錐切體積為2.6±1.9 cm3（占宮頸總體積的20.2±16.8%）時，術后6月宮頸長度的再生為89.5%±6.3%，宮頸體積的再生為86.3%±13.2%，研究得出結(jié)論，宮頸錐切術后的再生與錐切的長度有顯著負相關性，與宮頸錐切的體積及切除體積占總宮頸體積的百分率和病人的年齡無明顯關系。具有生育要求的婦女，在進行宮頸錐切前，需進行充分的陰道鏡評估，了解宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的類型，病變的范圍，在保證疾病安全性的前提下盡量減少對正常組織的切除，增加宮頸再生能力，從而減少不良妊娠結(jié)局的風險。最近一篇文章通過對宮頸上皮內(nèi)瘤變、原位癌或Ia1期微小浸潤癌患者的宮頸錐切大小和切緣進行研究后發(fā)現(xiàn)，沒有適用于所有病人的最佳錐深，每個病人的宮頸大小、年齡和宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型不同，宮頸錐切的大小應該個體化[6]。

保留生育功能的宮頸錐切手術應個體化。根據(jù)患者的宮頸大小、病變范圍、宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的不同，在陰道鏡的輔助下進行不同范圍的宮頸錐切，盡量在切除病變的前提下保留最多的正常宮頸組織，提高宮頸的再生恢復能力，降低患者不良妊娠結(jié)局的風險。然而，每個患者宮頸情況不同，其再生能力不同，適合所有患者的錐切范圍和良好妊娠結(jié)局之間的平衡難以達到。希望以后的研究可以針對不同地區(qū)，不同人種，不同年齡階段進行，從而找到適合不同人群的宮頸錐切范圍和良好妊娠結(jié)局之間的相對平衡點。

3.手術與妊娠

從理論上分析，宮頸錐切術可能增加宮頸粘連、影響宮頸的解剖結(jié)構(gòu)，從而影響受孕，但國內(nèi)外多家研究均表明宮頸錐切術不會影響患者的生育能力，且術后6月及之后可妊娠。有meta分析表明，CIN治療后并不會對患者的生育能力產(chǎn)生不利影響，甚至有研究者提出CIN治療后妊娠率增加的觀點，這種現(xiàn)象可能是因為患者治療后妊娠意愿增加所致。

宮頸錐切術與不良妊娠結(jié)局，如早產(chǎn)、胎膜早破、低出生體重、剖宮產(chǎn)等發(fā)生幾率的相關性尚未明確，但多家研究支持宮頸錐切術增加早產(chǎn)風險?！?014年早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南”中已經(jīng)明確指出有宮頸錐切術病史的婦女是早產(chǎn)的高危人群，其早產(chǎn)的風險增加。2016年賀晶團隊[7]提出既往有宮頸錐切術病史的孕婦早產(chǎn)的發(fā)生風險明顯增加，宮頸錐切術后妊娠中期宮頸管長度可能縮短，但這種縮短并不能完全解釋錐切術與早產(chǎn)之間的聯(lián)系，即使錐切術后孕中期子宮頸管長度正常，孕婦的早產(chǎn)風險依然增加。由此可見，錐切術后早產(chǎn)風險的增加并非單因素所致，可能存在多個因素綜合作用。Maria Kyrgiou[8]表明，患有CIN的婦女具有較高的早產(chǎn)基礎風險，切除治療進一步增加了這一風險。也許CIN的病因，HPV的感染可能也是導致早產(chǎn)的一個因素。本綜述表明，宮頸錐切術后孕婦的不良妊娠結(jié)局并非是單一因素所致，可能存在多個因素綜合作用，這可能也是至今未探明宮頸錐切術與不良妊娠結(jié)局關系的重要原因，但這一觀點需要進一步的研究來證實，并且需進一步證實不同因素與妊娠結(jié)局之間的關系。

4.病變殘留復發(fā)及處理

有生育要求婦女在進行宮頸錐切時相對保守，這可能提高了病變殘留的風險。劉莉等人對1502名LEEP錐切術后的婦女進行研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸HSIL患者行LEEP錐切術后存在病灶殘留情況（殘留率3.20%）；高齡(≥50歲)、切緣陽性尤其是內(nèi)切緣陽性、術后TCT檢查異常是術后病灶殘留的危險因素，他們提出陰道鏡下子宮頸活檢和(或)ECC對于發(fā)現(xiàn)LEEP錐切術后HSIL病灶殘留、疾病進展具有不可或缺的價值[9]。對于宮頸上皮內(nèi)瘤變進行宮頸錐切術后如發(fā)現(xiàn)病變殘留或復發(fā)，且排除宮頸浸潤癌可再次進行宮頸錐切術，再次手術推薦宮頸冷刀錐切術，但再次手術后不良妊娠結(jié)局的風險可能會提高。

Chatchotikawong,Usanee等[10]對宮頸癌IA到IB1進行研究發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術后，殘留的高級別CIN和侵襲性病變的發(fā)生率分別為22.7%和39.4%，并提出35歲以上、絕經(jīng)、有臨床癥狀、切緣有疾病或癌、宮頸內(nèi)切緣疾病、Figo分期與后續(xù)手術標本殘存癌的發(fā)生率顯著相關，他們鼓勵35歲以上的婦女在手術后繼續(xù)手術，如果超過35歲仍然有生育要求，他們強烈建議對宮頸錐切術后病變的殘留和不良妊娠結(jié)局進行嚴格的咨詢。早期宮頸癌行保留生育功能的宮頸錐切術后，如發(fā)現(xiàn)宮頸邊緣有CIN或癌時不能進行隨訪，需再次手術，否則疾病殘留和進展的風險很大。對于殘留病變是CIN時，經(jīng)患者充分咨詢與考慮，可再次行保留生育功能的宮頸冷刀錐切術、單純宮頸切除術或廣泛宮頸切除術；如殘留病變是癌，不推薦再次行保留生育功能的手術。