倪凱 梁志慶 高敏

摘要：不寐，即失眠，是困擾現代人生活的一個重要因素，在現今的社會大環(huán)境下，人們或多或少都存在著失眠的問題。沈家驥主任結合多年的臨床經驗，強調此病多虛實夾雜?？偨Y出其治療當以補虛為主，瀉實為輔，兼調整臟腑陰陽為原則。

關鍵詞：不寐;補虛瀉實;沈家驥;經驗

中圖分類號：R25623文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2019）11-0004-04[FL（K8mm]

失眠是由于心神失養(yǎng)或不安而引起經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不寐，重則徹夜不寐。常伴有神疲乏力、頭暈頭痛、心悸健忘及心神不寧等[1-2]?，F西醫(yī)臨床常用抗組胺類、非苯二氮卓類以及各種抗抑郁藥物來進行治療，效果不甚明顯[3]。中醫(yī)學將失眠稱之為不寐，致病因素復雜多變，是臨床常見病以及疑難病[4]。沈家驥主任醫(yī)師從醫(yī)61年，是第四批、[HJ2.8mm]第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師及云南省首屆中醫(yī)藥師帶徒指導老師。曾師從姚貞白、李繼昌、蘇境川、戴瑞安、夏仲魯等省內外名醫(yī)名家，其結合多年的臨床經驗，強調不寐多虛實夾雜。其治療當以補虛為主，瀉實為輔，兼調整臟腑陰陽。現將其治療經驗整理如下，以饗同道。

1病因病機

失眠是臨床常見病證之一。其或由肝氣郁結、肝郁化火、邪火擾心、心神不寧而不寐，或由心火內熾、心神擾動而不寐，或思慮太過、損傷心脾、營血虧虛、心血內耗、神不守舍而不寐，宿食停滯、胃氣失和、浮越于外、擾亂心神致不寐，久病體虛、產后失血、年邁血少，致心失所養(yǎng)、心神不安而不寐，腎陰耗傷、水火不濟、心火獨亢、心腎不交而神志不寧，或心虛膽怯、暴受驚恐而心神難寧[5-6]。引起失眠的原因較多，《醫(yī)學心悟·不得臥》“有胃不和臥不安者;胃中脹悶疼痛，此食積也;有心血空虛臥不安者，皆由思慮太過，神不藏也;有風寒邪熱傳心，或暑熱乘心，以致躁猶不安者;有寒氣在內而神不安者;有驚恐不安臥者，其人夢中驚跳怵惕是也;有痰濕壅遏神不安者”。

沈家驥主任醫(yī)師認為，不寐多為久病長病，其人必虛，虛則補之，實則瀉之，虛證日久必存瘀，所以在補虛的同時應當兼顧瀉實，方能達藥到病除，固本培元之效。

2治療方法

沈家驥主任醫(yī)師認為不寐雖由多種原因造成，但最終將引起心神失寧而致失眠，其治療當以補虛為主，瀉實為輔，兼調整臟腑陰陽。沈家驥主任醫(yī)師在臨床上常以自擬加味酸棗仁湯隨證加減治療不寐，基礎方如下：酸棗仁30～100 g，川芎15～20 g，知母15～20 g，茯神30～50 g，三棱6～10 g，莪術6～10 g，枸杞30 g，大棗30 g，山楂15～20 g，雞內金15～20 g，天麻15～20 g，天竺黃30 g，炙甘草30 g。

方中以酸棗仁養(yǎng)心安神，為治心悸失眠之要藥，川芎則調血安神;知母瀉熱除煩;茯神益心脾而養(yǎng)心安神;三棱、莪術活血祛瘀。沈家驥主任醫(yī)師認為本病病程多較日久，久病則有瘀，重視祛瘀有助于本病的治療;枸杞補肝益腎，肝腎得補，精血充足，則心神可寧;大棗補中益氣，養(yǎng)血安神;山楂、雞內金則健脾消食，以達胃和夜安之效[7];沈家驥主任醫(yī)師認為天麻有安神定志之功;天竺黃能化痰清心，《本草匯言》[8]謂“竹黃性緩，清空解熱，而更有定驚安神之妙”;炙甘草則補益心氣，通過蜜炙則更能安五臟、定魂魄，有助睡眠。諸藥合用，共奏寧心安神之效。若偏于心火熾盛，癥見心煩不寐、躁擾不寧、口舌生瘡、舌質紅、苔薄黃、脈數，宜清心瀉火，寧心安神，基礎方加黃連、黃芩、竹茹以清心瀉火除煩;偏肝郁化火，癥見急躁易怒、頭暈不寐，甚至徹夜難眠，舌紅苔黃脈弦而數，宜清肝瀉火、鎮(zhèn)肝安神，基礎方加石決明、黃芩、郁金等清肝解郁之品;偏于痰熱，癥見胸悶心煩不寐、惡心、頭重目眩、舌紅苔黃膩、脈滑數，治以清熱化痰、和中安神，則基礎方加黃芩、半夏、竹茹以清熱化痰降逆;偏于陰虛火旺，癥見心悸煩躁、頭暈不寐、腰酸耳鳴、遺滑早泄、舌紅少苔、脈細數，治以滋陰降火、清心安神，基礎方加棗皮、黃柏滋陰降火;偏于心脾兩虛，癥見多夢易醒、心悸頭暈、神倦食少、舌淡苔白、脈細無力，以補益心脾、養(yǎng)心安神為主，予基礎方加龍眼肉、厚樸、沉香等健脾養(yǎng)心安神;偏于心膽俱虛肝腎不足，癥見心煩不寐、多夢易醒、心悸膽怯、頭昏，眼目昏花，舌淡、脈細弦，治以鎮(zhèn)驚安神定志，基礎方加女貞子旱蓮草等治之。沈家驥主任醫(yī)師在治療該病時常根據患者不寐之輕重程度來調整酸棗仁的用量，輕則30 g，重至100 g，每獲奇效。

3驗案舉隅

31病案1胡某，男，58歲，已婚，退休工人。初診：2018年4月10日。主訴：不易入睡，早醒多夢，醒后再難入睡3年?，F病史：3年前因情志不遂引起失眠，臥床后近2小時才能入睡，寐中多夢易驚，凌晨3點醒后再難入睡，第二天神情疲憊，頭昏目眩，性急、心煩易怒。服用“天王補心丸”，“安神補腦液”，“速效棗仁安神膠囊”等，癥情改善不明顯。現癥見：失眠、早醒、多夢，咽干，兩目干澀，渾身乏力，飲食二便調勻。舌質淡紅，苔薄黃。脈細弱。中醫(yī)診斷：不寐（肝腎陰虛，心血不足）。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。治法：養(yǎng)肝清熱，寧心安神。方藥：自擬酸棗仁湯加減。

酸棗仁60 g，川芎15 g，茯苓30 g，炒知母20 g，炙甘草20 g，女貞子30 g，旱蓮草15 g，生山楂30 g，煅磁石30 g（包煎），煅石決明30 g（包煎），三棱6 g，莪術6 g，枸杞子30 g，大棗30 g。3劑，2日1劑，水煎服。

二診：。2018年4月17日。服上方后睡眠改善，可達凌晨5～6點方醒，余癥皆有緩解，效不更方，守上方續(xù)服3劑，2日1劑水煎服，1日3次口服。

三診：2018年4月26日。服上方期間因與家人口角，病情反復。舌淡紅，苔薄，脈細弦，本方酸棗仁增加量為70 g。黃連3 g，疏肝解郁，兼清心火，服3劑。

四診：2018年5月3日。上方服完，諸癥皆瘥，守上方3劑，以善后。

按：易怒、或情志抑郁，耗傷肝血以及久病耗傷陰血，肝陰不足，魂不能藏，母病及子血不養(yǎng)心，心不藏神，則虛煩不得眠。肝陰不足，郁熱內生，則咽干、心煩;肝血不足，不能上榮，故見頭目暈眩，兩目干澀;不能榮筋則頭搖肢顫;肝失疏泄，胸悶不適，性急易怒。舌淡紅，苔薄黃，脈細弦。為肝陰不足，心血虧虛之征。《素問·六節(jié)藏象論》載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I主閉藏，內藏精與相火。腎閉藏陰精于下，閉藏得當，陰精充足，可潤心火，則水火、陰陽平衡，可保證正常睡眠。肝主疏泄，以升發(fā)為主，腎主閉藏，以潤下為主。升降得當，氣機調暢，精神內守，則可安眠。方中酸棗仁為君，養(yǎng)肝血益肝陰，安心神;川芎條暢氣血，疏達肝氣;茯苓，甘草寧心安神，知母清熱除煩，生山楂配甘味之藥酸甘化陰，且化瘀消滯;女貞子、旱蓮草，滋補肝腎陰虛，清虛熱;石決明滋肝陰，平肝，咸寒益陰清熱;枸杞子補肝腎、益精血;大棗，《藥品化義》云：“養(yǎng)血補肝”，三棱、莪術，使瘀去郁散。全方共奏養(yǎng)肝清熱，寧心安神之功，肝木條達，神魂自安。大凡五臟虛憊而致之不寐，均可用此法、此方試之。

32病案2馬某某，男，43歲，銷售員初診：2018年5月17日。主訴：因長期工作壓力大加之進餐無規(guī)律而出現失眠1年。近3月來徹夜難寐，多夢，急躁易怒，口苦，胃脘悶脹疼痛，痛連兩脅，大便不暢。某醫(yī)用淮山藥，黃連、竹葉、燈芯之類，服數劑不效。請吾師為其診治，診得脈細弦稍數，舌淡苔白膩中根黃。中醫(yī)診斷：不寐（肝胃氣滯，心神受擾）。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。治法：疏肝和胃，寧心安神。方藥：自擬酸棗仁湯合柴平湯加味。柴胡15 g，黃芩15 g，厚樸30 g，茯苓30 g，藿香15 g，蒼術15 g，雞內金15 g，郁金10 g，川楝子10 g，炙甘草30 g，棗仁30 g，川芎6 g，炒知母 10 g，沉香5 g，白蔻仁15 g。3劑，水煎服。囑：調暢心情，緩解壓力，按時進餐，忌辛辣、酒食。

二診：2018年5月24日，服上方后，胃脘悶脹疼痛，口苦明顯改善，睡眠亦有所好轉。舌淡苔薄白，脈弦，守上方再服3劑。

三診：2018年6月12日。自述，停藥后前證已未再復發(fā)。納食香，睡眠安穩(wěn)，每晚均能安睡6h以上，上方加大棗30 g再服2付以茲鞏固。

按：肝屬木，為剛臟。性喜條達而主疏泄，胃屬土，為多氣多血之腑，喜濡潤而主受納。肝胃之間，若木土相乘，則肝氣郁結，易于橫逆犯胃，以致氣機阻滯，加之飲食無規(guī)律故癥見胃痛。情志不遂，肝氣郁結，郁而化火，邪火擾動心神，神不得安而致不寐。飲食不節(jié)，脾胃受傷，加之肝氣犯胃，胃氣失和，則臥寐不安。治療之法，必須從治肝著手而達到和胃安神的目的。即所謂“治肝可以安胃，胃安則神自寧?！贝藶椤秲冉洝罚骸拔覆缓蛣t臥不安?！钡难苌爝\用。沈重用藿香、蒼術、茯苓化濕加之理氣之厚樸芳香醒脾;用苦寒清肝之黃芩直折其火;沉香、白蔻行氣止痛;雞內金消食健脾;佐柴胡、郁金、川楝子疏肝解郁，令其條達;配以棗仁加強養(yǎng)心安神之功。

4小結

沈家驥主任醫(yī)師認為不寐多為虛實夾雜，不寐日久必有體虛，但其本在于實邪內蘊，故應當補虛瀉實，在治療不寐時，疏肝養(yǎng)心，明晰醫(yī)理，善于通過調整酸棗仁劑量之改變來使心神安寧，同時兼顧其他臟腑，其治療當以補虛為主，瀉實為輔，兼調整臟腑陰陽為原則。

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（收稿日期：2019-07-08）