沈劍耀 任品芳 張志誠(chéng) 王翔

自從1977 年開(kāi)展首例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)以來(lái)，PCI 治療已成為冠心病治療的重要領(lǐng)域，而藥物洗脫支架的誕生成為介入史上劃時(shí)代的里程碑。大量臨床研究證實(shí)藥物洗脫支架與裸金屬支架相比，能夠顯著降低再狹窄發(fā)生率，從而減少主要不良心血管事件（MACE）。三氧化二砷藥物涂層（AVI）支架是我國(guó)第一個(gè)自主研發(fā)的國(guó)產(chǎn)可降解聚合物涂層藥物的支架，本研究采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究的方法，隨訪(fǎng)觀察急性心肌梗死急診PCI 術(shù)后患者病情變化，探討AVI 支架植入術(shù)后的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016 年7 月至2017 年10 月本院收治的符合急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI）診斷并在12h 內(nèi)行急診經(jīng)橈動(dòng)脈PCI 治療的患者47 例，男26 例，女21 例，年齡44～72（59.43±12.26）歲。所有入選病例均符合世界心臟聯(lián)盟（WHF）急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除嚴(yán)重臟器功能衰竭、血液病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、不能耐受抗血小板治療等患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前后藥物治療 所有入選患者均在入院后立即給予阿司匹林（拜阿司匹林，德國(guó)拜耳公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）300mg、氯吡咯雷[波立維，賽諾菲（杭州）公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029]300mg、阿托伐他汀片（立普妥，大連輝瑞公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408）40mg 口服，替羅非班針[欣維寧，遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165]先以負(fù)荷量10μg/kg 靜脈推注，在5min 內(nèi)推注完畢，而后以0.15μg/（kg·min）維持輸注24h。術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林、氯吡咯雷、阿托伐他汀口服等治療，若無(wú)禁忌證均應(yīng)用美托洛爾片（倍他樂(lè)克，阿斯利康公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391）口服。

1.2.2 分組及介入治療 所有入選患者按照簡(jiǎn)單隨機(jī)方法分為AVI 組（植入AVI 支架）（北京美中雙和醫(yī)療器械有限公司）和Firebird 組（植入相應(yīng)支架）[微創(chuàng)醫(yī)療器械（上海）有限公司]。所有患者首先選擇橈動(dòng)脈入路進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，橈動(dòng)脈入路禁忌或不成功者選擇股動(dòng)脈入路。按照造影情況選擇合適的指引導(dǎo)管進(jìn)行相應(yīng)梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI 治療。術(shù)后常規(guī)臥床，心電監(jiān)測(cè)。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）基線(xiàn)特征：患者性別、年齡、高危因素（高血壓/高血脂/糖尿病/吸煙）等。（2）靶血管情況：前降支、旋支或右冠狀動(dòng)脈；病變特征：分叉病變、開(kāi)口病變、長(zhǎng)病變等。（3）支架長(zhǎng)度、管徑、釋放壓力等。（4）術(shù)后TIMI 血流。

1.2.4 兩組患者心功能狀況評(píng)估 （1）Killip 分級(jí)；（2）出院前心超評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；（3）N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）（住院期間最高值）。

1.2.5 隨訪(fǎng) （1）患者長(zhǎng)期用藥情況，包括雙聯(lián)抗血小板、他汀、RAS 阻斷劑和β 受體阻滯劑等。（2）患者住院期間及患者出院后健康狀況。通過(guò)電話(huà)、門(mén)診隨訪(fǎng)方式記錄術(shù)后1～3 年MACE 發(fā)生率。MACE 包括心源性死亡、支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)再狹窄和靶血管血運(yùn)重建。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者靶血管和PCI 情況比較

2.1 兩組患者一般資料比較 所有患者均獲得梗死相關(guān)血管PCI 成功。兩組患者基線(xiàn)資料比較見(jiàn)表1。

由表1 可見(jiàn)，兩組患者性別、年齡、合并癥和吸煙等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者靶血管和PCI 情況比較 見(jiàn)表2。

由表2 可見(jiàn)，兩組患者靶血管分布、病變特征及PCI 情況等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

由表3 可見(jiàn)，兩組NT-proBNP 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Killip 分級(jí)和LVEF 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者出院后維持用藥情況比較 見(jiàn)表4。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較

表4 兩組出院后維持用藥情況比較[例（%）]

由表4 可見(jiàn)，兩組β 受體阻滯劑應(yīng)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），雙聯(lián)抗血小板（1 年）、他汀類(lèi)和RAS 阻斷劑應(yīng)用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.5 兩組患者M(jìn)ACE 事件比較 兩組患者住院期間未發(fā)現(xiàn)MACE 事件，出院后平均隨訪(fǎng)4～36（25.74±7.35）個(gè)月，AVI 組發(fā)生MACE 事件5 例（死亡、支架內(nèi)血栓、再梗死、再狹窄和靶血管重建各1 例），F(xiàn)irebird組發(fā)生靶血管重建1 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著全球冠心病發(fā)病率逐年升高，冠心病已成為危害人類(lèi)健康的首要疾病。在冠心病的治療中，藥物治療、介入治療和外科治療三足鼎立。冠心病介入治療在冠心病治療領(lǐng)域獲得了革命性的進(jìn)步，其發(fā)展可分為三個(gè)階段[2]：第一階段，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）時(shí)代；第二階段，金屬裸支架（BMS）時(shí)代；第三階段，藥物洗脫支架（DES）時(shí)代。DES 抑制了新生內(nèi)膜的增殖，使得再狹窄率降至10%以下。由于DES 在臨床試驗(yàn)和各項(xiàng)注冊(cè)研究中的優(yōu)秀表現(xiàn)，DES在臨床中應(yīng)用率已高達(dá)75%[3]，而國(guó)內(nèi)臨床使用率更高達(dá)90%以上。目前臨床上以西羅莫司和紫杉醇DES 為代表，大量臨床試驗(yàn)結(jié)果已證實(shí)了其安全性和有效性。但隨著DES 的廣泛應(yīng)用，支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的靶血管重建和高風(fēng)險(xiǎn)，受到了廣泛的臨床關(guān)注。研究表明，機(jī)體可以通過(guò)基因突變、抗藥基因表達(dá)等途徑對(duì)西羅莫司和紫杉醇產(chǎn)生抗藥性，從而影響其抗內(nèi)膜增殖和抑制炎癥反應(yīng)的作用，出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄[4-5]。另一方面，由于傳統(tǒng)支架涂層是不可降解材料，支架涂層聚合物殘留導(dǎo)致局部血管壁晚期炎癥反應(yīng)以及內(nèi)皮的延遲愈合，使晚期血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此如何降低DES 植入后晚期血栓發(fā)生率成為人們關(guān)注的問(wèn)題，而無(wú)聚合物藥物支架、生物可降解支架及生物可吸收支架將可能是PCI 治療的又一個(gè)新時(shí)代（第四階段）。

研究發(fā)現(xiàn)，AVI 能顯著抑制血管內(nèi)膜增生，而抑制血管平滑?、笮湍z原的表達(dá)，可能是抑制內(nèi)膜增生的重要機(jī)制[6]。近期還發(fā)現(xiàn)，AVI 支架比其他藥物涂層支架能更有效地預(yù)防新內(nèi)膜增生，但能更快地促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖和再內(nèi)皮化[7]，因而認(rèn)為，AVI 支架是一種內(nèi)皮友好的藥物洗脫支架，能顯著預(yù)防再狹窄的發(fā)生。另外，在支架植入術(shù)后再狹窄的形成過(guò)程中，炎癥反應(yīng)起著重要作用[8]。田文杰等[9-10]發(fā)現(xiàn)與裸支架比較，AVI 支架明顯抑制了豬損傷冠狀動(dòng)脈局部單核細(xì)胞趨化蛋白（MCP）-1 和白介素（IL）-6 的表達(dá)，減少了T 淋巴細(xì)胞的聚集，使局部炎性反應(yīng)減輕。

本研究應(yīng)用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究的方法，擬探討STEMI 患者急診PCI 植入AVI 支架的有效性和安全性。研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者住院期間未發(fā)現(xiàn)MACE事件，出院后平均隨訪(fǎng)4～36（25.74±7.35）個(gè)月，AVI組1 例患者在術(shù)后4 個(gè)月發(fā)生支架內(nèi)血栓；1 例患者在術(shù)后6 個(gè)月猝死；1 例患者在術(shù)后12 個(gè)月時(shí)發(fā)生再梗死；1 例患者在術(shù)后16 個(gè)月因發(fā)作性心絞痛在外院進(jìn)行靶血管血運(yùn)重建；1 例患者在術(shù)后18 個(gè)月再發(fā)心絞痛，在外院發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。Firebird組1 例患者在術(shù)后19 個(gè)月行靶血管血運(yùn)重建。

AVI 組發(fā)生總MACE 事件5 例，F(xiàn)irebird 組發(fā)生1 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。余志國(guó)等[11]采用單盲對(duì)照法比較了Firebird 2 和AVI 支架在PCI 術(shù)后的安全性，發(fā)現(xiàn)兩組患者近中期療效和安全性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但AVI 支架中期預(yù)防再狹窄的療效優(yōu)于Firebird 2 支架。吳寶森等[12]研究發(fā)現(xiàn)Firebird 2 與AVI 支架在冠心病直接PCI 術(shù)中均具有顯著的療效與安全性，且AVI 支架在預(yù)防再狹窄方面更具優(yōu)勢(shì)。Shen等[13]將AVI 支架與傳統(tǒng)西羅莫司洗脫支架比較，隨訪(fǎng)2 年，發(fā)現(xiàn)兩者靶血管重建和支架內(nèi)再狹窄方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本研究發(fā)現(xiàn)AVI 支架治療STEMI 急診PCI 患者短期療效良好，但是MACE 事件發(fā)生率相對(duì)較高，提示遠(yuǎn)期療效欠佳。

本研究隨訪(fǎng)時(shí)間雖長(zhǎng)，但與上述兩研究者研究人群不同，我院研究人群為高危冠心病——STEMI人群，余志國(guó)等[11]研究者以普通冠心病PCI 患者為研究人群，而且本研究樣本量較少，這可能是造成研究結(jié)果差異的主要原因。另一方面，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間心功能存在差異，雖僅NT-proBNP 指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但AVI 組Killip 分級(jí)高者比例相對(duì)較多、LVEF 值相對(duì)較低。同時(shí)，該組β 受體阻滯劑應(yīng)用比例較低也可能部分解釋了AVI 組隨訪(fǎng)結(jié)果不如預(yù)期的情況。因而，探討AVI 支架對(duì)于STEMI患者應(yīng)用的安全性和有效性仍需進(jìn)一步探索。