王麗 宋鵬延 黃露

（河南省南陽南石醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 南陽473000）

重癥監(jiān)護室（ICU）是醫(yī)院收治危急重癥患者的主要部門，其中機械通氣是搶救危急重癥患者的主要手段。受到疾病、治療干預(yù)及環(huán)境等因素的影響，機體長期處于強烈的應(yīng)激狀態(tài)，會出現(xiàn)耗氧量增加、代謝增快等，加上機械通氣治療過程中容易出現(xiàn)人機對抗，因此對ICU機械通氣患者選擇合理、規(guī)范的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理方案，對減少人機對抗、譫妄等不良事件的發(fā)生有著積極的促進意義[1]。集束化護理是一種基于循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來的新型護理模式，集合一系列有循證基礎(chǔ)的護理措施，以處理某種疾病[2～3]。本研究通過對重癥監(jiān)護室機械通氣患者采取集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理方案，旨在評價其臨床實踐價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2018年10月醫(yī)院ICU收治的76例機械通氣患者為研究對象，采取隨機雙盲法分為對照組和觀察組各38例。對照組男21例，女17例；年齡25～72歲，平均年齡（48.36±5.49）歲；顱腦外傷16例，腦血管疾病12例，慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭10例；急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分（21.27±1.08）分。觀察組男20例，女18例；年齡 24～70歲，平均年齡（47.41±5.52）歲；顱腦外傷15例，腦血管疾病13例，慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭10例。APACHEⅡ評分（21.30±1.05）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》中安全使用標(biāo)準(zhǔn)；（2）機械通氣時間＞48 h；（3）預(yù)計鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療時間＞48 h；（4）神志清楚；（5）知情本研究相關(guān)目的及方法，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在機械通氣禁忌證者；（2）伴有全身感染、凝血機制異常者；（3）癡呆、精神分裂癥者；（4）拒絕參與研究者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理。丙泊酚基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜，右美托咪啶、咪達唑侖鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，用藥劑量根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分進行調(diào)整。責(zé)任護士每2小時對患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛程度及意識狀態(tài)進行1次評估，并及時反饋給醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量；密切監(jiān)測患者血壓、呼吸頻率、中心靜脈壓等；觀察患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛期間有無腹脹、腹瀉、嘔吐、惡心等胃腸功能障礙；嚴(yán)格遵循無菌操作原則，每日更換輸液管道等。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采取集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理。（1）成立集束化管理小組，開展醫(yī)護合作策略。集束化管理小組成員包括ICU醫(yī)師、呼吸治療師、責(zé)任護士，由護士長擔(dān)任組長，醫(yī)生負責(zé)機械通氣患者的治療管理，護士對患者護理質(zhì)量進行監(jiān)督及控制。小組成員均經(jīng)過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識培訓(xùn)合格后上崗。根據(jù)患者情況調(diào)整治療及護理方案。（2）每日喚醒、呼吸同步。每日清晨6:00開始遞減鎮(zhèn)靜藥物，8:00停止所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的輸注。由ICU醫(yī)師、呼吸治療師及責(zé)任護士共同完成喚醒，喚醒過程中實施自主呼吸試驗，觀察患者生命體征、感覺、意識、運動、基本生理防御反射變化，注意人機協(xié)調(diào)、呼吸機工作模式。待患者意識完全清醒后，以卡片、寫字板、手勢等形式與患者溝通交流，評估撤機拔管的可能性。若患者出現(xiàn)躁動不適，適當(dāng)?shù)巫㈡?zhèn)靜藥物，待患者符合脫機條件后停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。（3）藥物選擇。根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度、個體躁動及腦電雙頻指數(shù)，調(diào)整麻醉劑量，若鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療時間超過7 d，按10%～25%劑量遞減的方式逐漸藥物撤離。（4）譫妄處理。根據(jù)患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛情況及譫妄評估，分析引起譫妄的原因并給予對癥處理。若無譫妄則于8 h后再次評估。（5）早期活動。由責(zé)任護士協(xié)助翻身，每2小時改變一次體位，并行關(guān)節(jié)被動活動，每次20 min；每日喚醒期間，清醒、合作的患者行主動關(guān)節(jié)活動，維持坐起姿勢20 min；待患者肢體肌力恢復(fù)至3級，訓(xùn)練主動功能鍛煉；按計劃對患者行床上腳踏車運動。運動期間密切監(jiān)測患者血氧飽和度、血壓、心率、呼吸頻率、意識等情況，給予有效干預(yù)措施。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果以疼痛行為量表（BPS）[4]評估。該量表通過對患者面部表情、上肢活動、呼吸機順應(yīng)性三個指標(biāo)進行評估，各指標(biāo)1～4分，總計12分，評分越高，疼痛越嚴(yán)重。鎮(zhèn)靜效果以Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）[5]評估，-1～-3為鎮(zhèn)靜成功；1～4分為躁動不安；0分：清醒安靜；-4～-5分：鎮(zhèn)靜過度。（2）記錄兩組麻醉劑量、機械通氣時間、ICU治療時間。（3）統(tǒng)計兩組譫妄發(fā)生情況。譫妄表現(xiàn)有注意力不集中、病情急性發(fā)作、強烈被動、意識改變、思維處于無序狀態(tài)等[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采取SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較 兩組BPS評分、RASS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較（分

表1 兩組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較（分

組別 n BPS評分 RASS評分觀察組對照組38 38 t P 1.05±0.04 1.04±0.05 0.963 0.338-1.98±0.04-1.97±0.04 1.090 0.280

2.2 兩組麻醉劑量、機械通氣時間、ICU治療時間比較 觀察組右美托咪啶、丙泊酚的使用劑量均明顯低于對照組，機械通氣時間、ICU治療時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組麻醉劑量、機械通氣時間、ICU治療時間比較

表2 兩組麻醉劑量、機械通氣時間、ICU治療時間比較

ICU治療時間（d）觀察組對照組組別 n 右美托咪啶（mg）丙泊酚（mg）機械通氣時間（d）38 38 t P 208.49±45.69 358.46±64.28 11.722 0.000 214.96±45.23 364.15±51.84 13.368 0.000 5.24±1.02 7.69±1.27 9.272 0.000 7.01±1.16 9.87±1.24 10.383 0.000

2.3 兩組譫妄發(fā)生情況比較 觀察組譫妄發(fā)生率18.42%（7/38）顯著低于對照組 47.37%（18/38），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=5.961，P=0.015。

3 討論

ICU患者在機械通氣期間，反復(fù)氣管插管會引起機體的強烈刺激反應(yīng)，70%以上患者會出現(xiàn)焦慮、煩躁等不適感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意外拔管等不良事件。故采取鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案是治療ICU機械通氣患者的常規(guī)手段，以減輕身體應(yīng)激反應(yīng)及疾病應(yīng)激反應(yīng)，降低機體代謝及氧耗，保護臟器功能。在制定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案時，應(yīng)當(dāng)遵循個體化原則，實時監(jiān)測鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度，隨時調(diào)節(jié)用藥劑量，使患者處于舒適的治療狀態(tài)中。

集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，制定規(guī)范、合理的護理方案，將機械通氣患者作為護理中心，提出一系列規(guī)范的、有利于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護理措施，旨在提高患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減少不良事件的發(fā)生，加快康復(fù)速度。本研究通過建立集束化護理小組，加強醫(yī)護合作策略，在進行有效溝通和協(xié)調(diào)后，醫(yī)護雙方共同提供決策，為患者提供科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)及護理服務(wù)；根據(jù)患者呼吸功能及意識狀態(tài)，結(jié)合接受機械通氣條件及疾病嚴(yán)重程度，適時調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，并進行每日喚醒、呼吸同步，有利于呼吸肌的鍛煉，促使患者呼吸功能恢復(fù)，達到盡早撤機的目的，縮短機械通氣時間及ICU治療時間。

本研究結(jié)果顯示，兩組BPS評分、RASS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；觀察組麻醉劑量低于對照組，機械通氣時間、ICU治療時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。表明集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理方案的實施，能夠在得到良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的同時，減少麻醉用藥劑量，縮短機械通氣時間及ICU治療時間，利于患者盡快恢復(fù)。另外，本研究中觀察組譫妄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。譫妄是ICU機械通氣患者常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致墜床、意外拔管等不良事件發(fā)生。集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理方案遵循鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療理念，以患者舒適為核心，規(guī)范鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，強調(diào)早期淺鎮(zhèn)靜策略，即在維持患者意識清醒的狀態(tài)下給予必要的人文關(guān)懷。因此，集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理方案能減少ICU機械通氣患者譫妄的發(fā)生，利于提高醫(yī)療護理質(zhì)量，使患者獲益。綜上所述，對重癥監(jiān)護室機械通氣患者采取集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理，在構(gòu)建專業(yè)、規(guī)范的跨專業(yè)醫(yī)護團隊、確保集束化護理措施有效落實情況下，可減少麻醉用藥劑量，降低譫妄發(fā)生率，縮短機械通氣時間及ICU治療時間，應(yīng)用價值高，值得臨床推廣。