陳晨 張曉靜 陳延松 李洪濤

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科 安徽蚌埠233004）

在乳腺外科一百多年的發(fā)展歷史中，手術(shù)范圍經(jīng)歷了“由小變大”，再發(fā)展為現(xiàn)在的“由大變小”。如何在確保安全的前提下縮小手術(shù)范圍及創(chuàng)傷，使乳腺外形及功能得到更多的保留是乳腺外科的主要研究方向[1]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，乳腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)具有創(chuàng)傷小、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并有利于保持患者形體美觀，代表了乳腺手術(shù)更加微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì)。本研究將腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)與開放性手術(shù)進(jìn)行了對(duì)比，以分析兩者各自的優(yōu)缺點(diǎn)，旨在為臨床乳腺癌的治療方法選擇提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2016年1月～2017年5月收治的40例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)腋窩淋巴結(jié)清掃方式的不同分為腔鏡組和對(duì)照組，每組20例。腔鏡組年齡34～62歲，平均年齡（52.4±4.5）歲；臨床分期Ⅰ期9例，Ⅱ期11例。對(duì)照組年齡35～62歲，平均年齡（52.7±4.5）歲；臨床分期Ⅰ期10例，Ⅱ期10例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行乳腺彩色B超和鉬靶X片檢查，診斷為乳腺癌，后經(jīng)穿刺活檢確診者；Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者；術(shù)前均未行化療、放療者；患者或家屬簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；合并其他腫瘤者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腔鏡組 進(jìn)行腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。在胸大肌外側(cè)緣、背闊肌前緣等處注入脂肪溶解劑200～400 ml，局部輕度按摩，腋中線乳頭水平切開皮膚，反復(fù)抽吸脂肪；置入10 mm套管針（Trocar）并持續(xù)放入二氧化碳（CO2）氣體（壓力 6 mm Hg）；在切口上部5～7 cm處，胸大肌外側(cè)緣和背闊肌前緣做5 mm切口，放入5 mm Trocar，置入分離鉗、電鉤或超聲刀，進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[2]；術(shù)后常規(guī)行患側(cè)乳腺切除術(shù)。

1.3.2 對(duì)照組 行傳統(tǒng)開放式腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。行常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)，清掃至第Ⅱ組淋巴結(jié)；術(shù)后常規(guī)行患側(cè)乳腺切除術(shù)。

1.3.3 術(shù)后治療 兩組患者術(shù)后均行6個(gè)周期多西他賽+多柔比星+環(huán)磷酰胺（TAC）化療方案進(jìn)行化療?；熃Y(jié)束后，根據(jù)患者腫瘤所在象限及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定是否行放療，并制定具體放療方案。最后，根據(jù)雌激素受體（Estrogen Receptor,ER）和孕激素受體（Progesterone Receptor,PR）情況決定是否行內(nèi)分泌治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后引流量。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，統(tǒng)計(jì)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況及轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

項(xiàng)目 腔鏡組（n=20） 對(duì)照組（n=20） t P手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）淋巴結(jié)清掃數(shù)（枚）陽性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)（枚）術(shù)后引流量（ml）121.45±12.46 45.48±4.18 14.62±1.42 1.74±0.36 185.55±16.45 75.45±7.28 61.41±6.35 14.51±1.81 1.95±0.31 350.37±32.54 14.255 9.371 0.214 1.977 20.216＜0.001＜0.001＞0.05＞0.05＜0.001

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況及轉(zhuǎn)移情況比較 腔鏡組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，未發(fā)現(xiàn)明顯上肢感覺或功能異常，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例；對(duì)照組出現(xiàn)上肢疼痛1例，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑肺轉(zhuǎn)移1例，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病例；兩組均無死亡病例。兩組不良反應(yīng)發(fā)情況、復(fù)發(fā)情況及轉(zhuǎn)移情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

目前，國內(nèi)大醫(yī)院對(duì)早期乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的處理，多以前哨淋巴結(jié)活檢為最好的選擇。但基層醫(yī)院因手術(shù)技術(shù)、設(shè)備條件限制，無法廣泛開展前哨淋巴結(jié)活檢，而對(duì)于有腔鏡設(shè)備的基層醫(yī)院，腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)易于開展。前哨淋巴結(jié)陽性患者仍需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，因此，在前哨淋巴結(jié)活檢盛行的大醫(yī)院，腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃仍有開展的必要。

本研究采用腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)開放式腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，這主要是因?yàn)槿苤臀圃烊斯た涨缓馁M(fèi)了較多時(shí)間，提高操作者的熟練程度或采用超聲、激光等溶脂技術(shù)有望縮短此過程所需時(shí)間[3]。腔鏡組術(shù)中出血量及術(shù)后創(chuàng)面引流量明顯少于常規(guī)組，其原因可能是，吸脂及腔鏡的放大作用使腋窩局部解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，操作可以比常規(guī)手術(shù)就更精細(xì)；溶脂劑中腎上腺素可收縮微血管，使出血量減少；且超聲刀有較好的止血效果[4]。腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)能否達(dá)到開放手術(shù)同樣的效果一直都是外科醫(yī)生關(guān)心的問題。腔鏡組清掃淋巴結(jié)數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目與常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與其他學(xué)者的研究結(jié)論基本一致[5]。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，通過腋下溶脂、抽脂，在無自然空腔的腋窩創(chuàng)造出手術(shù)操作空間，可將內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。其優(yōu)勢(shì)在于吸脂后，在腔鏡的放大作用下腋窩解剖結(jié)構(gòu)顯露更加清晰，術(shù)中可盡量避免損傷重要神經(jīng)、血管及其周圍淋巴結(jié)[6]。常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)多重視保留胸長(zhǎng)、胸背等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，以減少對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，而忽視了對(duì)感覺神經(jīng)（經(jīng)肋間臂神經(jīng)）的保留，導(dǎo)致患肢術(shù)后出現(xiàn)難以用藥物控制的感覺異常、持續(xù)刺痛或灼痛等并發(fā)癥。而通過乳腔鏡，術(shù)者可辨認(rèn)出肉眼難以辨別的微細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，以判斷肋間臂神經(jīng)的走行及分支，更好的保留肋間臂神經(jīng)及其分支。吸脂后腋窩變成似蜘蛛網(wǎng)狀的纖維結(jié)締組織，局部解剖結(jié)構(gòu)顯露更加清晰，利于準(zhǔn)確摘除淋巴結(jié)，同時(shí)便于保留腋靜脈周圍淋巴管，減少上肢淋巴水腫的發(fā)生。

常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)先行乳腺或腫瘤切除術(shù)，再清掃腋窩淋巴結(jié)，因此，在引流腫瘤區(qū)的淋巴管和血管仍開放的情況下，術(shù)中難以避免對(duì)腫塊的牽拉、擠壓，增加了癌細(xì)胞經(jīng)淋巴、血液轉(zhuǎn)移的可能性。而腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)先清掃腋窩淋巴結(jié)，阻斷了腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移路徑，理論上更符合乳腺癌的手術(shù)原則[7]。本研究腔鏡組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，未發(fā)現(xiàn)明顯上肢感覺或功能異常，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例；對(duì)照組出現(xiàn)上肢疼痛1例，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑肺轉(zhuǎn)移1例，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病例?？赡苡捎谒x病例皆為早期乳腺癌，術(shù)后均用蒸餾水沖洗腋窩殘腔，減少了癌細(xì)胞殘留。

綜上所述，通過溶脂、吸脂及腔鏡的放大作用，腔鏡下腋窩局部解剖結(jié)構(gòu)顯露更清晰，視野更清楚，能夠清掃出與常規(guī)手術(shù)相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)數(shù)目，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少，沒有增加腋窩癌細(xì)胞的種植和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，理論上更加符合乳腺癌的手術(shù)原則，術(shù)中及術(shù)后的效果良好。同時(shí)，腔鏡手術(shù)兼顧了女性對(duì)形體美學(xué)的需求，也體現(xiàn)了乳腺外科向微創(chuàng)、美容方向發(fā)展的趨勢(shì)，作為早期乳腺癌的腋窩處理方式，相信其應(yīng)用會(huì)更加廣泛。