周宗航

（河南省臨潁縣人民醫(yī)院普外科 臨潁462600）

胃癌是常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，發(fā)病率高，5年生存率僅為20%。進(jìn)展期胃癌（Advanced Gastric Carcinoma,AGC）表現(xiàn)為腫瘤浸潤(rùn)黏膜下層或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，治療難度大，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1～2]。全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療AGC患者的有效方案，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹全胃切除術(shù)，腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)近年來(lái)臨床應(yīng)用廣泛，但部分學(xué)者對(duì)腹腔鏡手術(shù)完整清掃淋巴結(jié)持懷疑態(tài)度。本研究選取中上部AGC患者分別行腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)及開(kāi)腹全胃切除術(shù)并聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，旨在分析比較其臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月～2019年3月收治的中上部AGC患者78例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為研究組和參照組各39例。參照組男24例，女 15例；年齡 44～68歲，平均（56.07±5.47）歲；TNM分期：Ⅱ期14例，Ⅲa～Ⅲb期15例，Ⅲc期10例。研究組男25例，女14例；年齡43～68歲，平均（55.62±5.53）歲；TNM 分期：Ⅱ期 13例，Ⅲa～Ⅲb期14例，Ⅲc期12例。兩組一般資料（性別、年齡、TNM分期）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡、數(shù)字化X線、病理學(xué)檢查確診為胃癌，且為進(jìn)展期；（2）預(yù)估生存期≥6個(gè)月；（3）患者家屬知情本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙；（2）合并嚴(yán)重心、腎、肺等嚴(yán)重臟器疾??；（3）生命體征不穩(wěn)。

1.3 治療方法 研究組行腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊呷⊙雠P位，氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾；肚臍下緣作約1.5 cm切口，穿刺，建立 CO2氣腹，維持 10～12 mm Hg，置入 Trocar（10 mm）作觀察孔，置入腹腔鏡，右腋前線肋緣下約1 cm處置入Trocar（12 mm）作主操作孔，腹部左右側(cè)置入3個(gè)Trocar（5 mm）作副操作孔；游離橫結(jié)腸系膜前葉，切斷胃腸膜左側(cè)血管、脾胃韌帶，并清掃脾門(mén)區(qū)；由胰腺上方進(jìn)行游離，清掃脾動(dòng)脈淋巴結(jié)遠(yuǎn)端；從結(jié)腸肝區(qū)游離右側(cè)網(wǎng)膜，暴露十二指腸球部，清掃第六淋巴結(jié)；游離十二指腸下緣及后緣，充分暴露十二指腸動(dòng)脈、肝動(dòng)脈肝門(mén)區(qū)、小網(wǎng)膜區(qū)，切小網(wǎng)膜囊，清掃淋巴結(jié)12a組；向肝動(dòng)脈方向游離，并清掃鞘內(nèi)區(qū)域，夾斷胃左動(dòng)脈、左靜脈，清掃淋巴結(jié)8、9、11p組，匯合脾動(dòng)脈左側(cè)清掃處；游離胃后壁，并切開(kāi)胃膈肌、韌帶；游離賁門(mén)部、小彎側(cè)，切斷迷失神經(jīng)；游離食管下段；腹部劍突下作約6～8 cm切口，重建消化道。參照組行開(kāi)腹全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊呷⊙雠P位，氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾；取腹部正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，行全胃切除術(shù)及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，并重建消化道。兩組術(shù)后置引流管，常規(guī)預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量）。（2）胃腸功能。評(píng)估兩組術(shù)后 1 h、24 h、48 h胃泌素（GAS）水平，記錄兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間。（3）疼痛程度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月疼痛程度，分值0～10分，分值越高表明疼痛越劇烈。（4）術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、吻合口出血、肺部感染、腸梗阻）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組術(shù)后住院天數(shù)短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（

淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個(gè)）研究組參照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院天數(shù)（d）術(shù)中出血量（ml）39 39 tP 285.31±30.25 276.29±31.37 1.293 0.200 10.17±1.86 15.18±2.47 10.119＜0.001 144.35±26.11 223.02±31.52 12.003＜0.001 23.88±5.04 24.53±5.26 0557 0.579

2.2 兩組胃腸功能比較 研究組術(shù)后24 h、48 h GAS水平高于參照組，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間短于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組胃腸功能比較

表2 兩組胃腸功能比較

肛門(mén)排氣時(shí)間（h）研究組對(duì)照組組別 n GAS 水平（pg/ml）術(shù)后1 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）39 39 tP 34.84±6.18 35.41±6.45 0.399 0.691 52.23±4.61 44.67±4.57 7.273＜0.001 66.24±7.04 54.20±6.49 7.853＜0.001 32.35±3.18 41.67±4.39 10.737＜0.001 62.19±6.95 78.65±7.58 9.996＜0.001

2.3 兩組疼痛程度比較 術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月，研究組VAS評(píng)分均低于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛程度比較（分）

表3 兩組疼痛程度比較（分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月研究組參照組39 39 tP 7.08±0.52 6.95±0.61 1.013 0.314 1.97±0.48 3.04±0.57 8.967＜0.001 1.65±0.39 2.24±0.51 5.739＜0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，吻合口出血1例，肺部感染1例；參照組出現(xiàn)切口感染4例，吻合口出血3例，肺部感染1例，腸梗阻2例。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.69%（3/39）低于參照組 25.64%（10/39），χ2=4.523，P=0.033。

3 討論

全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療AGC標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)式，李智永等[3]研究指出，全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)可有效延長(zhǎng)AGC患者生存期。近年來(lái)由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)輔助進(jìn)行手術(shù)臨床應(yīng)用推廣迅速，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，有取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)趨勢(shì)[4～5]，但部分學(xué)者對(duì)腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)應(yīng)用于中上部AGC患者治療是否能完整清除淋巴結(jié)存有爭(zhēng)議。

本研究選取中上部AGC患者分別行腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)及開(kāi)腹全胃切除術(shù)并聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)果顯示研究組術(shù)后住院天數(shù)短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。提示腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)與開(kāi)腹術(shù)式相比，清掃淋巴結(jié)數(shù)量相近，且可縮短住院天數(shù)，減少術(shù)中出血量。相比于常規(guī)開(kāi)腹全胃切除術(shù)直視下進(jìn)行手術(shù)，腹腔鏡全胃切除術(shù)利用腹腔鏡技術(shù)視野可放大4倍，對(duì)手術(shù)操作有明顯幫助，有助于切除病灶、清掃淋巴結(jié)，避免因手術(shù)操作損傷周?chē)鞴俳M織[6～7]。在此基礎(chǔ)上，本研究對(duì)術(shù)后兩組GAS水平進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示研究組術(shù)后24 h、48 h GAS水平高于參照組，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間短于參照組（P＜0.05）。GAS是重要胃腸激素，可刺激胃腸黏膜細(xì)胞增殖，胃癌病變時(shí)變化明顯，可用來(lái)評(píng)估AGC患者胃腸功能。提示腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)可進(jìn)一步改善患者胃腸功能，與馬逸云等[8]研究結(jié)果相似。疼痛是AGC常見(jiàn)臨床癥狀，且隨病情進(jìn)展加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究將兩組術(shù)后1周、術(shù)后1月VAS評(píng)分進(jìn)行觀察記錄，發(fā)現(xiàn)研究組VAS評(píng)分低于參照組（P＜0.05），表明腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)有助于降低術(shù)后疼痛程度。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（P＜0.05），表明腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，輔助全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療中上部AGC患者，可有效清掃淋巴結(jié)，降低術(shù)中出血量，改善胃腸功能，縮短住院時(shí)間，緩解疼痛癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥。