楊學(xué)超 王歡歡 陳國(guó)鋒

（1河南省鄭州市第七人民醫(yī)院心臟大血管外科 鄭州450006；2河南〈鄭州〉弘大心血管病醫(yī)院心臟大血管外科 鄭州450006）

房間隔缺損是先天性心臟病的常見(jiàn)類(lèi)型，是因胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致，以心房纖顫、心房撲動(dòng)等為主要表現(xiàn)，若未及時(shí)處理，可進(jìn)展為不可逆性肺動(dòng)脈高壓，危及患者生命安全[1]。目前外科手術(shù)是治療房間隔缺損的主要手段，傳統(tǒng)外科手術(shù)需進(jìn)行體外循環(huán)，但體外循環(huán)潛在并發(fā)癥，且創(chuàng)傷大、輸血量多，影響術(shù)后恢復(fù)及美觀[2～3]。隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，各種微創(chuàng)技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床，受到臨床醫(yī)師及患者的青睞。經(jīng)胸小切口封堵術(shù)已在國(guó)內(nèi)外大型心臟中心開(kāi)展，無(wú)需體外循環(huán)及X線(xiàn)輔助，安全性高。本研究探討采用經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)治療房間隔缺損患者的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月～2018年12月收治的88例房間隔缺損患者的臨床資料，按治療方法不同分為封堵組和修補(bǔ)組，各44例。封堵組男24例，女 20例；年齡1～28歲，平均（13.68±1.59）歲；房間隔缺損最大徑 5.0～35.0 mm，平均（18.41±3.95）mm。修補(bǔ)組男25例，女19例；年齡1～26歲，平均（14.05±1.61）歲；房間隔缺損最大徑 5.0～36.0 mm，平均（18.58±3.90）mm。兩組基線(xiàn)資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查診斷為單純繼發(fā)孔型房間隔缺損；（2）超聲心電圖測(cè)量房間隔缺損直徑≤38mm；（3）無(wú)外科直視修補(bǔ)術(shù)或封堵術(shù)治療禁忌證；（4）超聲檢測(cè)資料及臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重臟器疾??；（2）肝腎功能不全；（3）伴先天性心臟病并室間隔缺損；（4）合并精神異常、認(rèn)知功能障礙；（5）臨床資料不完整。

1.3 治療方法 修補(bǔ)組采用傳統(tǒng)外科修補(bǔ)術(shù)治療。氣管插管全麻，在直視下于胸部做正中切口，根據(jù)缺損程度進(jìn)行修補(bǔ)。封堵組采用經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)治療，房間隔缺損封堵器及配套輸送鞘管、裝載鞘管等由北京維心醫(yī)療器械有限公司制造。患者行氣管插管全身麻醉，適當(dāng)墊高右側(cè)胸壁，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）重復(fù)測(cè)量房間隔缺損的直徑，探查其他周?chē)M織結(jié)構(gòu)；于胸骨右外緣第4肋間做2～4 cm切口，乳房發(fā)育女性于右側(cè)乳房下緣做4～6 cm切口；進(jìn)胸，距離膈神經(jīng)前方2 cm處切開(kāi)心包，進(jìn)行懸吊，暴露右心房；半量肝素化，右心房中央部位雙層荷包縫合，中心穿刺，置入封堵器輸送鞘管；TEE引導(dǎo)下將輸送鞘管置入左房，選擇相應(yīng)型號(hào)的封堵傘連接輸送鋼纜，置入裝載鞘管內(nèi)，在TEE監(jiān)測(cè)下，通過(guò)鞘管將裝載器送入左心房，并適當(dāng)調(diào)整位置，確定無(wú)分流釋放右房傘；確定右房傘固定良好、無(wú)殘余分流、瓣膜開(kāi)閉正常，將導(dǎo)引鋼絲準(zhǔn)確、有效旋轉(zhuǎn)、脫離及撤出后，撤出鞘管。出血位置電凝，促進(jìn)右肺復(fù)張，以免發(fā)生肺不張，逐層關(guān)閉切口。兩組術(shù)后常規(guī)抗凝治療，心電血壓監(jiān)護(hù)，行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖復(fù)查，檢測(cè)患者心功能恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、ICU時(shí)間、停用呼吸機(jī)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；（2）比較兩組手術(shù)前后左室舒張末內(nèi)徑、左房前后徑以及左室射血分?jǐn)?shù)；（3）比較兩組術(shù)后殘余分流、瓣膜功能障礙及房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 封堵組手術(shù)時(shí)間、ICU時(shí)間、停用呼吸機(jī)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于修補(bǔ)組，切口長(zhǎng)度小于修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）停用呼吸機(jī)時(shí)間（h）ICU時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d） 切口長(zhǎng)度封堵組修補(bǔ)組44 44 tP 45.06±6.29 65.75±6.31 15.404 0.000 0.81±0.24 3.16±0.57 25.505 0.000 2.48±1.05 5.24±1.26 11.162 0.000 3.41±1.58 7.29±1.67 11.195 0.000 4.31±0.91 12.57±1.34 33.826 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)前心功能各指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；封堵組術(shù)后左室舒張末內(nèi)徑、左房前后徑小于修補(bǔ)組，左室射血分?jǐn)?shù)高于修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較

組別 n 左房前后徑（mm）術(shù)前 術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)（%）術(shù)前 術(shù)后封堵組修補(bǔ)組左室舒張末內(nèi)徑（mm）術(shù)前 術(shù)后44 44 tP 23.40±4.19 22.96±4.15 0.495 0.311 18.06±2.48 20.21±2.45 4.091 0.000 36.12±4.24 35.98±4.21 0.155 0.438 31.12±3.19 33.48±3.20 3.465 0.000 58.24±2.19 58.41±2.20 0.363 0.359 72.46±3.52 64.05±3.50 11.238 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后均無(wú)特殊不適感，隨訪(fǎng)期間無(wú)死亡病例，術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，無(wú)殘余分流等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

房間隔缺損是常見(jiàn)的先天性心臟病，若未進(jìn)行治療，病情不斷進(jìn)展，甚至?xí)鸱蝿?dòng)脈高壓、繼發(fā)性心功能不全等并發(fā)癥；若存在較大分流量，會(huì)造成心力衰竭，危及患者生命安全。傳統(tǒng)外科修補(bǔ)術(shù)是既往治療房間隔缺損的常用手段，在直視下對(duì)房間隔缺損進(jìn)行修補(bǔ)，可降低病死率，不受患者年齡、體質(zhì)量、房間隔缺損位置及直徑等限制，具有廣泛適應(yīng)證，并能糾正其他心內(nèi)畸形[4]。但經(jīng)典外科修補(bǔ)術(shù)切口大，具有一定缺陷性，增加患者身心痛苦。傳統(tǒng)外科修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大，同時(shí)體外循環(huán)及氣管插管也會(huì)相應(yīng)影響患者呼吸功能，進(jìn)而會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者術(shù)后恢復(fù)痛苦[5]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)對(duì)簡(jiǎn)單先天性心臟病的治療，從傳統(tǒng)正中切口手術(shù)發(fā)展至腋下小切口、胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)等，從體外循環(huán)下手術(shù)發(fā)展至經(jīng)皮導(dǎo)管介入微創(chuàng)術(shù)等，朝著創(chuàng)傷小、美觀、安全性高等方向發(fā)展。

經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)是結(jié)合傳統(tǒng)外科直視手術(shù)及經(jīng)皮導(dǎo)管介入微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)的術(shù)式，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，切口小，無(wú)需體外循環(huán)，手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快；與經(jīng)皮導(dǎo)管介入術(shù)相比，無(wú)需時(shí)刻暴露在X線(xiàn)環(huán)境下，適應(yīng)證廣。經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)若封堵失敗可直接轉(zhuǎn)為直視手術(shù)，操作簡(jiǎn)單方便[6]。本研究中，封堵組手術(shù)時(shí)間、ICU時(shí)間、停用呼吸機(jī)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于修補(bǔ)組，切口長(zhǎng)度小于修補(bǔ)組，術(shù)后心功能各指標(biāo)改善程度高于修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明與傳統(tǒng)外科直視手術(shù)相比，經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)與介入封堵的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)切口小，可減輕對(duì)胸部的創(chuàng)傷；切口小，較為隱匿，能滿(mǎn)足患者對(duì)手術(shù)切口愈合美觀的要求。同時(shí)在心臟直視下手術(shù)，能降低手術(shù)副損傷，術(shù)中無(wú)需輸血及引流，縮短患者術(shù)恢復(fù)時(shí)間，促使患者術(shù)后心功能更好恢復(fù)。本研究結(jié)果與劉尚典等[7]報(bào)道的相一致，證實(shí)經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，能縮短患者手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間，促使心功能盡快恢復(fù)。

通過(guò)本次研究，我們總結(jié)手術(shù)體會(huì)：（1）經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)適用于單純房間隔缺損，患者未合并其他心臟畸形；（2）單個(gè)房間隔缺損患者封堵器直徑應(yīng)超過(guò)房間隔缺損直徑的3～4 mm，房間隔最大徑應(yīng)超過(guò)封堵器直徑；（3）雙孔房間隔缺損或篩孔型房間隔缺損，封堵器應(yīng)將所有缺損部位覆蓋；（4）手術(shù)醫(yī)師需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，具備緊急建立體外循環(huán)能力。

綜上所述，采用經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)治療房間隔缺損患者，手術(shù)切口小，時(shí)間短，患者恢復(fù)快，術(shù)后心功能改善明顯，并發(fā)癥發(fā)生率低。