楊偉科

（河南省鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州450006）

腦出血屬臨床常見急性病癥，具有發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快等特點，其中丘腦、尾狀核出血均易破入腦室，增加腦部機械性壓迫及腦組織損傷，還可引起腦積水、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，加大手術(shù)難度，提高致殘率與致死率[1～2]。目前臨床對腦出血并破入腦室患者的治療多采用腦室置管引流手術(shù)，但血腫清除率較低，且易造成血管損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[3]。因此應(yīng)聯(lián)合其他手術(shù)方案，以促進(jìn)血腫清除，縮短置管時間，緩解繼發(fā)性神經(jīng)損傷，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究選取腦出血并破入腦室患者68例為研究對象，探討開顱血腫清除術(shù)+置管引流對腦出血破入腦室患者術(shù)后血腫清除率的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年12月～2018年12月收治的腦出血并破入腦室患者68例，按治療方案不同分為聯(lián)合組與參照組，各34例。參照組男18 例，女 16 例；年齡 45～71歲，平均（57.76±5.83）歲；發(fā)病時間 0.9～7.2 h，平均（3.92±1.37）h；出血量36～71 ml，平均（55.22±7.31）ml；昏迷程度輕度昏迷19例，中度昏迷12例，重度昏迷3例。聯(lián)合組男19例，女 15例；年齡 47～70歲，平均（59.08±5.63）歲；發(fā)病時間 1.2～7.5 h，平均（4.35±1.05）h；出血量40～73 ml，平均（56.45±6.79）ml；昏迷程度輕度昏迷17例，中度昏迷13例，重度昏迷4例。兩組性別、年齡、發(fā)病時間、出血量、昏迷程度等一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腦部CT等影像學(xué)檢查確診為腦出血并破入腦室；有高血壓史；在發(fā)病后8 h內(nèi)入院接受治療；各項生命體征均平穩(wěn)；患者家屬知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；不耐受手術(shù)；外傷引起的腦出血；合并其他腦部疾?。恢匾鞴偈軗p或功能不全；瀕臨死亡患者；合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.3 治療方法 均行腦部CT檢查明確出血位置及血腫體積，并予以降顱壓、降血壓、降血脂、腦保護(hù)劑、抗感染等常規(guī)治療。

1.3.1 參照組 采用單純腦室置管引流術(shù)治療：取仰臥位，予以全身麻醉，于額角處作長約3 cm切口，擴(kuò)開顱骨，保持開窗直徑約2 cm，置入腦穿刺針，引出腦脊液；利用注射器將血腫吸出，腦室內(nèi)積血較多時注入2 ml 0.9%無菌氯化鈉溶液與2萬U尿激酶混合溶液灌洗，直至清亮；置入一次性硅膠腦室外引流管，緩慢退出腦穿刺針，接無菌引流袋，持續(xù)引流。

1.3.2 聯(lián)合組 采用開顱血腫清除術(shù)+置管引流術(shù)治療：體位、麻醉同參照組，根據(jù)CT影像圖選擇經(jīng)額入路，額部開顱，顱骨鉆孔，銑刀銑開顱骨，去掉骨瓣，骨窗大小約3 cm×3 cm，剪開硬腦膜，顯微鏡下額葉造痿，盡可能避開顱腦表面主要血管區(qū)域及功能區(qū)，到達(dá)腦室，清除血腫及血凝塊，嚴(yán)格止血，無需強行清除與周圍組織粘連牢固的小血塊；使用0.9%無菌氯化鈉溶液反復(fù)沖洗血腫腔，保持手術(shù)視野清晰，對活動性出血處實施電凝止血，降低腦內(nèi)壓力，并于腦室內(nèi)留置引流管，接入引流袋，逐層關(guān)閉顱腔，持續(xù)引流。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后1 d行CT復(fù)查，若未出現(xiàn)新鮮出血且血腫體積較小，可于術(shù)后2 d拔除引流管；若血腫殘留嚴(yán)重，則用尿激酶進(jìn)行灌洗，閉管2 h后開放引流，2次/d。CT復(fù)查結(jié)果顯示血腫體積明顯縮小后拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)前后血腫體積。（2）術(shù)后血腫清除率、引流管留置時間。血腫清除率=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%。（3）術(shù)后3個月采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評估兩組恢復(fù)情況，總分1～5分，評分越高則恢復(fù)情況越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以）表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫體積比較 術(shù)前兩組血腫體積比較無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后聯(lián)合組血腫體積小于參照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組血腫體積比較（ml

表1 兩組血腫體積比較（ml

組別 n 術(shù)前 術(shù)后聯(lián)合組參照組34 34 tP 23.87±4.69 24.73±4.31 0.787 0.434 3.21±2.04 15.85±3.14 19.683＜0.001

2.2 兩組血腫清除率、引流管留置時間比較 聯(lián)合組血腫清除率高于參照組，引流管留置時間短于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血腫清除率、引流管留置時間比較）

表2 兩組血腫清除率、引流管留置時間比較）

組別 n 血腫清除率（%） 引流管留置時間（d）聯(lián)合組參照組34 34 tP 86.55±3.81 35.91±3.25 58.963＜0.001 2.24±0.76 5.97±1.88 10.726＜0.001

2.3 兩組術(shù)后3個月恢復(fù)情況比較 術(shù)后3個月，聯(lián)合組GOS評分為（4.02±0.45）分，高于參照組的（3.67±0.52）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.968，P=0.004）。

3 討論

腦出血并破入腦室屬特殊型腦出血，除原發(fā)性損傷外，還可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路阻塞，引發(fā)急性梗阻性腦積水，進(jìn)而形成繼發(fā)性損傷；同時可液化分解產(chǎn)生毒性物質(zhì)，對腦神經(jīng)功能及周圍腦組織造成嚴(yán)重?fù)p害，加重患者病情[4]。因此，早期進(jìn)行手術(shù)治療，有效清除血腫，恢復(fù)腦通路，保護(hù)腦神經(jīng)意義重大。

置管引流術(shù)是目前治療腦出血并破入腦室的常用手術(shù)方式，操作較簡便，對設(shè)備要求低，可充分引流腦室內(nèi)積血，降低顱內(nèi)壓，且無需暴露腦組織，對正常腦組織損傷較小，易被患者及其家屬接受，同時可用于心肺功能異常的患者治療，但需長時間留置引流管，增加慢性腦積水發(fā)生風(fēng)險[5～6]。開顱血腫清除術(shù)可在直視下進(jìn)行血腫清除，顱內(nèi)減壓效果顯著，但需使腦組織暴露，可對患者正常腦組織造成一定損傷，操作繁瑣，對醫(yī)師手術(shù)技巧要求較高[7]。本研究將開顱血腫清除術(shù)、置管引流聯(lián)合應(yīng)用于腦出血破入腦室患者的治療，結(jié)果顯示術(shù)后聯(lián)合組血腫體積小于參照組，血腫清除率高于參照組，引流管留置時間短于參照組，術(shù)后3個月GOS評分高于參照組（P＜0.05），說明開顱血腫清除術(shù)+置管引流可有效清除腦出血并破入腦室患者腦內(nèi)血腫，血腫清除率較高，同時縮短引流管留置時間，改善預(yù)后。分析原因可能為，腦內(nèi)血腫可使顱內(nèi)壓升高，影響腦脊液正常循環(huán)，進(jìn)而造成代償性腦室擴(kuò)大，實施開顱血腫清除術(shù)后可有效消除代償作用，加快腦室內(nèi)出血流動，促進(jìn)血腫清除[8～9]。值得注意的是，反復(fù)注入尿激酶灌洗腦室時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免顱內(nèi)感染、顱內(nèi)繼發(fā)性出血等情況發(fā)生[10]。

綜上可知，開顱血腫清除術(shù)+置管引流治療可提高腦出血破入腦室患者術(shù)后血腫清除率，加快血腫清除，縮短置管引流時間，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善預(yù)后。