趙謙謙

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 商丘476000）

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（CSP）是指妊娠胚囊著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，屬于臨床少見異位癥，發(fā)病率約占總?cè)焉飻?shù)的5%[1]。隨剖宮產(chǎn)手術(shù)的廣泛應用，CSP發(fā)病率呈上升趨勢，可出現(xiàn)子宮破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命安全，因此，需及時給予科學有效的治療，以降低并發(fā)癥發(fā)生風險。目前，針對CSP患者主要通過藥物、手術(shù)治療，其中雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)是臨床治療瘢痕妊娠的常見術(shù)式，但單一治療難以達到徹底清除妊娠物的目的，需結(jié)合其他術(shù)式提高治療效果[2]。近年來，隨著腔鏡技術(shù)及微創(chuàng)外科技術(shù)成熟發(fā)展，宮腔鏡電切術(shù)已廣泛應用于婦科疾病治療中，并取得了良好療效。基于此，本研究將宮腔鏡電切術(shù)與負壓吸引清宮術(shù)分別聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)應用于CSP患者治療，旨在探究兩種治療方案應用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年4月～2018年12月收治的96例CSP患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法不同分為清宮組和電切組，各48例。清宮組年齡 21～35 歲，平均年齡（28.56±3.22）歲；孕周 3～11周，平均孕周（6.85±1.50）周；剖宮產(chǎn)次數(shù) 1～3次，平均次數(shù)（2.13±0.32）次。電切組年齡21～37歲，平均年齡（29.10±3.64）歲；孕周 3～12周，平均孕周（6.99±1.81）周；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均次數(shù)（2.16±0.33）次。兩組一般資料（年齡、孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：確診為CSP，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）陽性；符合相關(guān)手術(shù)指征；知曉本研究，簽訂知情同意書。排除標準：心、肝、腎等臟器器質(zhì)性疾病者；慢性宮腔炎性疾病者；全身感染性疾病者；手術(shù)禁忌者；研究用相關(guān)藥物過敏者；惡性腫瘤者；凝血功能異常者。

1.3 治療方法 兩組均于術(shù)前3 d口服米非司酮（國藥準字H20000649），25 mg/次，3次/d；行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療，局部麻醉，數(shù)字減影血管造影（DSA）下右股動脈穿刺，導管插入左右子宮動脈，將稀釋后的甲氨蝶呤（國藥準字H14022462）分別進行灌注，各50 mg，明膠海綿栓行雙側(cè)子宮動脈非永久性栓塞，以阻斷血流，退出導管，按壓止血。清宮組行負壓吸引清宮術(shù)。截石位，陰道常規(guī)消毒，擴張宮頸，無負壓下將宮腔吸引器置入宮腔，維持負壓下反復刮吸，孕囊吸出后迅速減壓，轉(zhuǎn)動吸管槽，無殘留后退出吸管，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。電切組于栓塞術(shù)后24～72 h行宮腔鏡電切術(shù)。截石位，常規(guī)麻醉消毒后，擴張宮口，采用0.9%氯化鈉溶液以150～250 ml/min流速灌流膨?qū)m，宮腔鏡采用雙極電切功能，功率設(shè)置：切割 60～70 W，凝固 40～60 W；將宮腔鏡緩慢置入宮腔，明確孕囊位置、大小、形態(tài)等，確定最佳電切手法，于恥骨及以上部位，行橫縱切方向掃視，雙極環(huán)形電極切除切口周圍組織，以達到消除活瓣作用，便于經(jīng)血順暢流出；切除妊娠物，并進行切口修整、電凝止血。術(shù)后兩組常規(guī)抗感染治療，堅持用藥3d，指導患者禁止盆浴2周，禁止性生活4周。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復正常時間、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時間。血清β-HCG檢測方法：采集清晨空腹血3 ml，采用全自動生化分析儀（美國曼庫爾特），以化學發(fā)光免疫法測定血清β-HCG水平，檢測所用試劑、試劑盒由儀器自帶。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下穿刺淤血、發(fā)熱、感染、子宮穿孔、子宮腔粘連。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，以表示計量資料，行t檢驗，率表示計數(shù)資料，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 電切組手術(shù)、住院、月經(jīng)恢復正常、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時間均短于清宮組，術(shù)中出血量少于清宮組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較）

血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時間（d）電切組清宮組組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時間（d）月經(jīng)恢復正常時間（d）48 48 tP 32.30±10.12 51.10±15.62 6.998＜0.001 31.47±7.86 83.24±10.20 27.854＜0.001 5.81±1.01 6.80±1.72 3.439＜0.001 41.25±3.57 48.69±5.62 7.742＜0.001 13.12±1.24 23.70±2.65 25.053＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 電切組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.25%，低于清宮組的20.83%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

CSP為臨床少見異位妊娠類型，其發(fā)病機制尚未明確，通常認為與局部子宮肌層斷裂、子宮內(nèi)膜損傷、子宮瘢痕處愈合不良導致局部子宮肌層及內(nèi)膜產(chǎn)生裂隙相關(guān)，當再次妊娠時，受精卵著床于此，滋養(yǎng)細胞直接植入肌層所致。目前，臨床治療CSP主要采用藥物灌注、藥物口服、子宮動脈栓塞術(shù)、負壓吸引清宮等方法，不同方法取得了不同治療效果[3～4]。近年來，臨床治療CSP患者通常采用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療，通過插管局部灌注甲氨蝶呤，達到治療目的。甲氨蝶呤是臨床常見葉酸還原酶抑制劑，可有效抑制滋養(yǎng)細胞分裂，破壞胚胎絨毛，促進胚胎壞死脫落；同時經(jīng)局部栓塞可有效提高血藥濃度，達到最佳效果[5]。但實踐發(fā)現(xiàn)[6]，單純子宮動脈栓塞術(shù)在瘢痕妊娠治療中，難以達到預期效果，60%～70%的CSP患者需結(jié)合清官術(shù)或?qū)m腔鏡電切術(shù)以達到清除異位孕囊的目的。本研究在雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療后分別給予剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者不同術(shù)式治療，結(jié)果顯示，電切組手術(shù)、住院、月經(jīng)恢復正常、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰等時間均短于清宮組，術(shù)中出血量少于清宮組（P＜0.05），可見相比負壓吸引清宮術(shù)，宮腔鏡電切術(shù)在縮短手術(shù)及住院時間、減少出血量、加速月經(jīng)恢復及β-HCG轉(zhuǎn)陰等方面效果顯著。其原因主要在于宮腔鏡電切術(shù)是典型微創(chuàng)術(shù)，術(shù)中將宮腔鏡置于宮腔，可有效明確孕囊位置、大小、形態(tài)等，確定最佳電切手法；宮腔鏡操作系統(tǒng)下，可直視操作，徹底切除孕囊，避免子宮穿孔，并可對切口進行修整，便于經(jīng)血順暢流出；孕囊切除后即刻電凝止血，顯著減少了術(shù)中出血量，有利于術(shù)后快速康復[7]。本研究還發(fā)現(xiàn)，電切組并發(fā)癥發(fā)生率低于清宮組（P＜0.05），表明雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)在CSP患者治療中，并發(fā)癥少，安全性高。綜上所述，CSP患者在雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)的臨床療效優(yōu)于負壓吸引清宮術(shù)，可有效縮短手術(shù)及住院時間，降低出血量，加速月經(jīng)恢復及β-HCG轉(zhuǎn)陰時間，且并發(fā)癥少。