宋偉宏 宣懂

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨二科 湛江524045）

鎖骨中段粉碎性骨折在鎖骨骨折中占69%～82%[1]。目前主要的治療措施仍為手術(shù)治療，臨床常用解剖型（非鎖定）鋼板固定治療，但其仍有固定效果不理想、骨膜剝離過多導(dǎo)致術(shù)后骨折愈合慢等方面的不足，從而延長患者康復(fù)時(shí)間、影響患者滿意度[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，現(xiàn)已出現(xiàn)多種內(nèi)固定手術(shù)方案用于治療鎖骨骨折，因此如何選擇創(chuàng)傷小、效果好的手術(shù)方案是骨科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)問題。而采用S形鎖定鋼板內(nèi)固定可減少術(shù)中對骨膜的剝離，保護(hù)骨折端骨膜及周邊軟組織，更大程度地保留骨折處血液供應(yīng)，更有利于骨折愈合，是一種相對新型的手術(shù)方式。本研究主要討論鎖骨中段粉碎性骨折患者應(yīng)用S形鎖定鋼板固定治療的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月～2017年12月我院收治的鎖骨中段粉碎性骨折患者81例作為研究對象，本研究通過了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，經(jīng)患者及家屬同意并已簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組40例和實(shí)驗(yàn)組41例。對照組男21例，女19例；平均年齡（42.35±9.87）歲。實(shí)驗(yàn)組男20例，女21例；平均年齡（40.98±10.02）歲。對比兩組患者年齡、性別等一般資料，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比分析。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者入院后完善術(shù)前檢查及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，一般采用臂叢神經(jīng)麻醉或者臂叢+頸叢神經(jīng)麻醉。對照組給予解剖型（非鎖定）鋼板治療，具體方法：麻醉成功后以骨折點(diǎn)為中心，沿鎖骨長軸作一約10 cm切口，逐層切開；直視下用克氏針或鋼絲臨時(shí)固定復(fù)位好的骨折端，骨折端臨時(shí)復(fù)位滿意后置入解剖型（非鎖定）鋼板螺釘，選用長度能確保骨折端兩端各有至少3枚以上的解剖型（非鎖定）鋼板螺釘，鉆孔、旋入內(nèi)固定螺釘固定，骨折端初步固定牢靠后拆除臨時(shí)固定克氏針或鋼絲，旋緊螺釘。檢查骨折端和鋼板螺釘位置均固定良好后，用0.9%氯化鈉注射液沖洗切口，并逐層縫合，留置引流管，傷口處給予無菌敷料覆蓋、包扎。實(shí)驗(yàn)組予以S形鎖定鋼板固定治療，具體方法：根據(jù)影像學(xué)選擇合適的S形鎖定鋼板；麻醉成功后以骨折點(diǎn)為中心，切一長8～10 cm的S形切口，逐層切開；直視下用克氏針或鋼絲臨時(shí)固定復(fù)位好的骨折端，然后把S形鎖定鋼板置于鎖骨上方，鉆孔、旋入鎖定內(nèi)固定螺釘，骨折端初步固定牢靠后拆除臨時(shí)固定克氏針或鋼絲，用限力螺絲釘旋緊，確保骨折遠(yuǎn)近端各固定3枚以上的鎖定螺釘。檢查確定骨折對位對線固定良好后，以0.9%氯化鈉注射液沖洗傷口，并逐層縫合，留置引流管，并用無菌敷料覆蓋、包扎。兩組手術(shù)完后均常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，并根據(jù)愈合情況行相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，出院后均隨訪18個(gè)月。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者復(fù)位、愈合及患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況進(jìn)行療效評價(jià)。（1）優(yōu)：愈合時(shí)間在2～5個(gè)月，無畸形，骨折端固定牢固，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能可完全恢復(fù)正常，無不適癥狀；（2）良：愈合時(shí)間在5～8個(gè)月，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能恢復(fù)正常，但劇烈活動(dòng)或負(fù)重、支撐時(shí)患處或肩關(guān)節(jié)有酸脹等不適感；（3）可：愈合時(shí)間在8～10個(gè)月，肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)有限制，或日?；顒?dòng)即可出現(xiàn)患處或肩關(guān)節(jié)酸脹等不適感；（4）差：無達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？偗熜?優(yōu)+良+可。

1.4 觀察指標(biāo) （1）患者臨床療效；（2）手術(shù)時(shí)情況：手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中平均出血量；（3）術(shù)后預(yù)后情況：術(shù)后平均住院時(shí)間及骨折平均愈合時(shí)間；（4）術(shù)后并發(fā)癥（如內(nèi)固定松動(dòng)、鎖骨下血管及神經(jīng)損傷、感染、延遲愈合、畸形愈合、肩周炎等）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，通過χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組治療后總療效高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)時(shí)情況和術(shù)后預(yù)后情況比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后平均住院時(shí)間及骨折平均愈合時(shí)間均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)情況和術(shù)后預(yù)后情況比較

表2 兩組手術(shù)時(shí)情況和術(shù)后預(yù)后情況比較

組別 n 手術(shù)平均時(shí)間（min）術(shù)中平均出血量（ml）術(shù)后平均住院時(shí)間（d）骨折平均愈合時(shí)間（周）對照組實(shí)驗(yàn)組P 40 41 112.68±12.79 85.34±11.57＜0.05 219.96±29.31 133.76±20.52＜0.05 14.73±5.64 10.94±4.33＜0.05 25.26±5.89 18.27±5.06＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

鎖骨中段粉碎性骨折多見于青壯年，骨折愈合不良會(huì)帶給家庭、社會(huì)沉重負(fù)擔(dān)。而且鎖骨是連接上肢和軀干的重要骨性結(jié)構(gòu)，對維持肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能起到了重要作用[3]。鎖骨骨折的治療原則是行解剖復(fù)位，盡可能地使其力學(xué)承受力達(dá)到骨折前的水平，故而在手術(shù)過程中要盡可能避免因骨折周圍軟組織挫傷而導(dǎo)致血管、神經(jīng)損害[4]。

解剖型鋼板固定治療是傳統(tǒng)鎖骨粉碎性骨折中常用的固定方式，主要原理是利用骨和鋼板之間的摩擦以達(dá)到鋼板對骨頭的固定加壓，雖然此方法也能達(dá)到解剖復(fù)位的要求，但是容易導(dǎo)致骨折部位血運(yùn)減少、骨膜恢復(fù)受限，進(jìn)而導(dǎo)致骨折端延遲愈合甚至是不愈合[5]。而且由于鎖骨呈“∽”形，解剖型鋼板在固定鎖骨時(shí)有一定局限性，容易導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)定，形成畸形愈合，而對肩關(guān)節(jié)及上肢完全恢復(fù)至骨折前活動(dòng)功能有一定的影響。S形鎖定鋼板固定治療不僅在解剖結(jié)構(gòu)上符合鎖骨的“∽”形，而且因鎖定鋼板在生物力學(xué)上的獨(dú)特固定原理，可提高固定的可靠性，減少對軟組織和骨膜血運(yùn)的破壞，使骨折愈合率提高[6]。

本研究結(jié)果顯示，S形鎖定鋼板固定治療的總療效明顯高于解剖型（非鎖定）鋼板治療，而且對比兩者手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后平均住院時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，實(shí)驗(yàn)組均明顯優(yōu)于對照組。主要與S形鎖定鋼板的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)可更好匹配鎖骨的“∽”形生理結(jié)構(gòu)有關(guān)。在李文利等[7]研究中，采用S形鎖定鋼板治療的患者在臨床總療效、手術(shù)時(shí)情況、術(shù)后預(yù)后情況及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥方面均優(yōu)于應(yīng)用解剖型鋼板固定治療的患者，與本研究結(jié)果相符合。綜上所述，鎖骨中段粉碎性骨折患者采用S形鎖定鋼板固定治療手術(shù)創(chuàng)傷小、效果明顯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。