劉正道

（河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院泌尿外科 南陽(yáng)473000）

輸尿管上段結(jié)石常見(jiàn)于男性，臨床表現(xiàn)主要為疼痛、血尿、膀胱刺激征等，隨病情發(fā)展可引起尿路梗阻、腎積水等嚴(yán)重并發(fā)癥，干擾患者的正常生活[1]。近年來(lái)，隨著人們飲食和生活習(xí)慣發(fā)生改變，輸尿管上段結(jié)石發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，成為臨床關(guān)注的重要疾病。目前，輸尿管上段結(jié)石的治療方案較多，包括藥物治療、體外沖擊波碎石、腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)等，因此選擇何種治療方案也成為近年來(lái)爭(zhēng)論的熱點(diǎn)[2～3]。本研究旨在觀察輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2019年3月我院收治的輸尿管上段結(jié)石患者64例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各32例。觀察組男22例，女10例；年齡28～63歲，平均年齡（41.26±4.58）歲。對(duì)照組男24例，女8例；年齡29～65歲，平均年齡（41.87±4.74）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、B超等檢查確診為輸尿管上段結(jié)石；結(jié)石直徑＞0.8 cm；知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它泌尿系統(tǒng)疾??；存在手術(shù)禁忌證；患有精神類(lèi)疾??；依從性差。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組采用后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。取健側(cè)臥位，氣管插管全麻后，于腋中線12肋下至髂嵴上3 cm作一長(zhǎng)約3 cm切口，鈍性分離肌肉，直至腹膜后腔，置入自制氣囊，注入400～500 ml空氣，5 min后取出。于腋前線髂前上棘水平、肋腰點(diǎn)插入套管建立通道，建立腹膜后腔內(nèi)氣腹，探查輸尿管后，游離結(jié)石上方輸尿管，固定結(jié)石和輸尿管，切開(kāi)結(jié)石上方輸尿管管壁，用取石鉗取出結(jié)石，待結(jié)石取盡后放置雙J管，可吸收線縫合輸尿管切口，檢查無(wú)出血后退出套管，放置腹膜后腔引流管。觀察組采用輸尿管鏡碎石取石術(shù)。取截石位，行連續(xù)硬膜外麻醉。經(jīng)尿道置入輸尿管鏡至膀胱，加大灌注泵壓力，沖開(kāi)輸尿管口，將輸尿管鏡置入輸尿管腔，若輸尿管口較緊，可旋轉(zhuǎn)鏡體進(jìn)入。找到結(jié)石后鈥激光擊碎，若結(jié)石碎屑直徑≥3 mm，用取石鉗取出；若結(jié)石碎屑直徑＜3 mm則不處理，等待其自行排出。碎石完成后，退出輸尿管鏡，放置雙J管并留置導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況比較：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后3 d結(jié)石清除率。（2）應(yīng)用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表（IPSS）和膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀評(píng)分（OABSS）評(píng)估術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月排尿功能，其中IPSS評(píng)分滿(mǎn)分35分，與排尿功能成反比，OABSS 評(píng)分滿(mǎn)分 15 分，與排尿功能成反比[4～5]。（3）統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（發(fā)熱、輸尿管黏膜損傷、輸尿管狹窄）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5時(shí)，用校正值，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組結(jié)石清除率為 100.00%（32/32）高于對(duì)照組的84.38%（27/32），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月排尿功能比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組IPSS和OABSS評(píng)分均較術(shù)后1個(gè)月降低（P＜0.05），且觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月IPSS和OABSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月排尿功能比較（分，x±s）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)發(fā)熱3例、輸尿管黏膜損傷2例和輸尿管狹窄1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為18.75%（6/32）；觀察組出現(xiàn)發(fā)熱2例、輸尿管黏膜損傷1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為9.38%（3/32）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.517，P=0.472）。

3 討論

解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，輸尿管是一類(lèi)空腔臟器，被豐富的脂肪組織包圍，長(zhǎng)度25～30 cm，結(jié)構(gòu)細(xì)長(zhǎng)，若發(fā)生結(jié)石合并尿路梗阻和感染，危害較大[6]。目前，輸尿管上段結(jié)石發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床認(rèn)為機(jī)體的內(nèi)外環(huán)境改變、代謝功能異常及局部感染等因素導(dǎo)致腎小管損傷、尿基質(zhì)增多，致使晶體沉淀聚積，形成結(jié)石。隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，臨床有多種手術(shù)治療方案，但各手術(shù)方案的效果仍存有爭(zhēng)議[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)石清除率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月IPSS和OABSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異不顯著（P＞0.05）。表明輸尿管鏡碎石取石術(shù)有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，有效清除結(jié)石，利于術(shù)后排尿功能的恢復(fù)。后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)利用腹腔鏡經(jīng)后腹腔切開(kāi)輸尿管取出結(jié)石，對(duì)腹腔內(nèi)器官的干擾少，且術(shù)中腹腔鏡放大了手術(shù)視野，減輕了輸尿管及其周?chē)M織的損傷，但該術(shù)式無(wú)法徹底清除結(jié)石，術(shù)后易復(fù)發(fā)，且手術(shù)需切開(kāi)輸尿管，造成患者術(shù)后排尿功能恢復(fù)慢[8]。輸尿管鏡碎石取石術(shù)通過(guò)輸尿管鏡技術(shù)利用鈥激光將結(jié)石擊碎，利用人體自然管腔排出結(jié)石，無(wú)需切口，且對(duì)輸尿管周?chē)M織不造成損傷及熱效應(yīng)，無(wú)穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間短、出血量少，因此術(shù)后恢復(fù)快[9]。同時(shí)，輸尿管鏡碎石取石術(shù)可以清晰地觀察結(jié)石的形狀、大小，碎石后可以將≥3 mm的碎石直接取出，治療更加徹底，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。但對(duì)于直徑＞1 cm，表面粗糙，在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間過(guò)久的結(jié)石，鈥激光無(wú)法徹底擊碎，導(dǎo)致治療效果不理想，并且體內(nèi)碎石增加了結(jié)石碎屑進(jìn)入腎臟的風(fēng)險(xiǎn)，因此在行輸尿管鏡碎石取石術(shù)前需要嚴(yán)格評(píng)估患者的病情[10]。綜上所述，輸尿管上段結(jié)石患者采用輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療，有助于縮短手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù)，且結(jié)石清除率和安全性均較好。