劉正道

（河南省南陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科 南陽473000）

輸尿管上段結石常見于男性，臨床表現(xiàn)主要為疼痛、血尿、膀胱刺激征等，隨病情發(fā)展可引起尿路梗阻、腎積水等嚴重并發(fā)癥，干擾患者的正常生活[1]。近年來，隨著人們飲食和生活習慣發(fā)生改變，輸尿管上段結石發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，成為臨床關注的重要疾病。目前，輸尿管上段結石的治療方案較多，包括藥物治療、體外沖擊波碎石、腎鏡碎石取石術、輸尿管鏡碎石取石術等，因此選擇何種治療方案也成為近年來爭論的熱點[2～3]。本研究旨在觀察輸尿管鏡碎石取石術治療輸尿管上段結石的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2019年3月我院收治的輸尿管上段結石患者64例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各32例。觀察組男22例，女10例；年齡28～63歲，平均年齡（41.26±4.58）歲。對照組男24例，女8例；年齡29～65歲，平均年齡（41.87±4.74）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經CT、B超等檢查確診為輸尿管上段結石；結石直徑＞0.8 cm；知曉本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：合并其它泌尿系統(tǒng)疾??；存在手術禁忌證；患有精神類疾病；依從性差。

1.3 手術方法 對照組采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術。取健側臥位，氣管插管全麻后，于腋中線12肋下至髂嵴上3 cm作一長約3 cm切口，鈍性分離肌肉，直至腹膜后腔，置入自制氣囊，注入400～500 ml空氣，5 min后取出。于腋前線髂前上棘水平、肋腰點插入套管建立通道，建立腹膜后腔內氣腹，探查輸尿管后，游離結石上方輸尿管，固定結石和輸尿管，切開結石上方輸尿管管壁，用取石鉗取出結石，待結石取盡后放置雙J管，可吸收線縫合輸尿管切口，檢查無出血后退出套管，放置腹膜后腔引流管。觀察組采用輸尿管鏡碎石取石術。取截石位，行連續(xù)硬膜外麻醉。經尿道置入輸尿管鏡至膀胱，加大灌注泵壓力，沖開輸尿管口，將輸尿管鏡置入輸尿管腔，若輸尿管口較緊，可旋轉鏡體進入。找到結石后鈥激光擊碎，若結石碎屑直徑≥3 mm，用取石鉗取出；若結石碎屑直徑＜3 mm則不處理，等待其自行排出。碎石完成后，退出輸尿管鏡，放置雙J管并留置導尿管。

1.4 觀察指標 （1）手術情況比較：手術時間、術中出血量、住院時間及術后3 d結石清除率。（2）應用國際前列腺癥狀評分表（IPSS）和膀胱過度活動癥狀評分（OABSS）評估術后1個月、3個月排尿功能，其中IPSS評分滿分35分，與排尿功能成反比，OABSS 評分滿分 15 分，與排尿功能成反比[4～5]。（3）統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生情況（發(fā)熱、輸尿管黏膜損傷、輸尿管狹窄）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，理論頻數(shù)＜5時，用校正值，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組手術時間、術中出血量及住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組結石清除率為 100.00%（32/32）高于對照組的84.38%（27/32），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組手術情況比較（x±s）

2.2 兩組術后1個月、3個月排尿功能比較 術后3個月，兩組IPSS和OABSS評分均較術后1個月降低（P＜0.05），且觀察組術后1個月、3個月IPSS和OABSS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后1個月、3個月排尿功能比較（分，x±s）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組出現(xiàn)發(fā)熱3例、輸尿管黏膜損傷2例和輸尿管狹窄1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為18.75%（6/32）；觀察組出現(xiàn)發(fā)熱2例、輸尿管黏膜損傷1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為9.38%（3/32）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.517，P=0.472）。

3 討論

解剖學發(fā)現(xiàn)，輸尿管是一類空腔臟器，被豐富的脂肪組織包圍，長度25～30 cm，結構細長，若發(fā)生結石合并尿路梗阻和感染，危害較大[6]。目前，輸尿管上段結石發(fā)病機制尚未完全明確，臨床認為機體的內外環(huán)境改變、代謝功能異常及局部感染等因素導致腎小管損傷、尿基質增多，致使晶體沉淀聚積，形成結石。隨微創(chuàng)技術的發(fā)展，臨床有多種手術治療方案，但各手術方案的效果仍存有爭議[7]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量及住院時間均低于對照組（P＜0.05），結石清除率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1個月、3個月IPSS和OABSS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異不顯著（P＞0.05）。表明輸尿管鏡碎石取石術有助于縮短手術時間，減少術中出血，有效清除結石，利于術后排尿功能的恢復。后腹腔鏡輸尿管切開取石術利用腹腔鏡經后腹腔切開輸尿管取出結石，對腹腔內器官的干擾少，且術中腹腔鏡放大了手術視野，減輕了輸尿管及其周圍組織的損傷，但該術式無法徹底清除結石，術后易復發(fā)，且手術需切開輸尿管，造成患者術后排尿功能恢復慢[8]。輸尿管鏡碎石取石術通過輸尿管鏡技術利用鈥激光將結石擊碎，利用人體自然管腔排出結石，無需切口，且對輸尿管周圍組織不造成損傷及熱效應，無穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生風險，手術時間短、出血量少，因此術后恢復快[9]。同時，輸尿管鏡碎石取石術可以清晰地觀察結石的形狀、大小，碎石后可以將≥3 mm的碎石直接取出，治療更加徹底，術后不易復發(fā)。但對于直徑＞1 cm，表面粗糙，在輸尿管內停留時間過久的結石，鈥激光無法徹底擊碎，導致治療效果不理想，并且體內碎石增加了結石碎屑進入腎臟的風險，因此在行輸尿管鏡碎石取石術前需要嚴格評估患者的病情[10]。綜上所述，輸尿管上段結石患者采用輸尿管鏡碎石取石術治療，有助于縮短手術時間、住院天數(shù)，減少術中出血量，促進患者排尿功能恢復，且結石清除率和安全性均較好。