任珂

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 南陽(yáng)473009）

ICU重癥患者由于創(chuàng)傷、疼痛、氣管插管以及其他各種侵入性操作，加之ICU內(nèi)聲音與氛圍的刺激，尤其是周圍患者的臨危搶救對(duì)意識(shí)清醒患者的刺激，可出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[1]，超過(guò)70%的ICU患者出現(xiàn)譫妄、焦慮、躁動(dòng)，且半數(shù)以上患者恢復(fù)后仍保留治療中的痛苦經(jīng)歷，嚴(yán)重影響其身心健康。為避免上述不良刺激造成的風(fēng)險(xiǎn)，在維持有效機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上，予以合理的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛措施，減少患者的身心不良經(jīng)歷具有重要意義。右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有理想的鎮(zhèn)痛效果[2]。布托啡諾是一種混合型阿片激動(dòng)類拮抗鎮(zhèn)痛藥，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮間接鎮(zhèn)痛作用。本研究對(duì)比右美托咪定單獨(dú)應(yīng)用以及聯(lián)合應(yīng)用布托啡諾對(duì)重癥患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2019年3月收治的78例重癥患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各39例。觀察組男20例，女19例；平均年齡（34.21±8.73）歲；多發(fā)傷 14例，腦外傷8例，其他17例。對(duì)照組男19例，女20例；平均年齡（35.40±8.42）歲；多發(fā)傷13例，腦外傷10例，其他16例。兩組患者一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；無(wú)布托啡諾或右美托咪定用藥禁忌證；患者或家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的肝腎功能損傷者；重復(fù)應(yīng)用止痛、麻醉藥者；既往精神疾病史者；對(duì)本研究所使用藥物禁忌、不耐受者；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜8分者。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）0.2～0.7 μg/（kg·h） 微量泵持續(xù)靜脈滴注，治療過(guò)程中根據(jù)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果調(diào)節(jié)用量。觀察組予以布托啡諾（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143106）10～20 μg/（kg·h）與右美托咪定0.2～0.7 μg/（kg·h）微量泵持續(xù)靜脈滴注，治療過(guò)程中根據(jù)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果調(diào)節(jié)用量。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效，用藥前后血壓、呼吸、心率，鎮(zhèn)靜評(píng)分與鎮(zhèn)痛評(píng)分，用藥期間、拔管后ICU綜合征發(fā)生率。顯效：患者疼痛明顯緩解，呼吸平穩(wěn)，未出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)情況；有效：患者疼痛有所緩解，出現(xiàn)輕微嗆咳或躁動(dòng)；無(wú)效：疼痛無(wú)緩解，血壓、心率、呼吸均無(wú)明顯改變，嗆咳、躁動(dòng)明顯，需行急救措施[3]。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。鎮(zhèn)靜評(píng)分[4]：采用Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分?；颊咔逍?、躁動(dòng)不安、焦慮，計(jì)1分；患者清醒，合作定向力正常，輕度鎮(zhèn)靜，計(jì)2分；患者清醒，可對(duì)指令有反應(yīng)，計(jì)3分；患者入睡，對(duì)聲音、光有輕微反應(yīng)，計(jì)4分；患者入睡，對(duì)聲音、光有緩慢反應(yīng)，計(jì)5分；患者入睡，對(duì)聲音、光無(wú)反應(yīng)，計(jì)6分。得分越高，表明鎮(zhèn)靜效果越佳。鎮(zhèn)痛評(píng)分[5]：采用行為疼痛量表（BPS），從上肢運(yùn)動(dòng)、面部表情、通氣依從性或發(fā)聲情況對(duì)鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，總分相加，分值越低，表明鎮(zhèn)痛效果越佳。ICU綜合征發(fā)生情況：采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM-ICU）[6]對(duì)ICU綜合征發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估：（1）意識(shí)狀態(tài)反復(fù)波動(dòng)或急性變化；（2）注意力渙散；（3）思維混亂；（4）意識(shí)清晰度變化。（1）和（2）均符合，加上（3）或（4）至少1項(xiàng)符合，表示出現(xiàn)ICU綜合征。8 h評(píng)估1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組用藥前后血壓、呼吸、心率比較 用藥前，兩組收縮壓、舒張壓、呼吸頻率及心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后，兩組收縮壓、舒張壓、呼吸頻率、心率均較用藥前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），但觀察組血壓仍處于較安全水平。見表2。

表2 兩組用藥前后血壓、呼吸、心率比較）

表2 兩組用藥前后血壓、呼吸、心率比較）

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2.3 兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 觀察組Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，BPS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)痛評(píng)分比較（分

表3 兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)痛評(píng)分比較（分

組別 n Ramsay評(píng)分 BPS評(píng)分觀察組對(duì)照組39 39 tP 5.02±0.81 3.97±0.58 6.582 0.000 2.69±0.33 2.92±0.38 2.853 0.006

2.4 兩組ICU綜合征發(fā)生情況比較 觀察組用藥期間、拔管后ICU綜合征發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組ICU綜合征發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)后適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可減少多種應(yīng)激因素造成的不良刺激，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。重癥患者病情嚴(yán)重，加之疼痛、氣管插管以及各種侵入性操作帶來(lái)的痛苦，患者易出現(xiàn)煩躁、焦慮等不良情緒，造成治療耐受性下降，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程。為減輕患者疼痛，提高治療效果，需對(duì)重癥患者合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的選擇，一方面需滿足重癥治療需要的鎮(zhèn)靜等級(jí)；另一方面，應(yīng)具有見效快，且停藥后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。過(guò)往常用安眠鎮(zhèn)靜藥，雖可有效緩解疼痛，但患者會(huì)進(jìn)入睡眠狀態(tài)。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜藥，可作用于大腦藍(lán)斑區(qū)α2腎上腺受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，也可作用于脊髓后角α2腎上腺受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。近年來(lái)的臨床研究證實(shí)，右美托咪定具有理想的鎮(zhèn)痛效果，且可在ICU術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用，無(wú)需應(yīng)用血管活性藥物穩(wěn)定血壓，且無(wú)呼吸抑制作用，可有效緩解術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生[7]。

布托啡諾是一種混合型阿片激動(dòng)類拮抗鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的5～8倍[8]，且有一定的鎮(zhèn)靜作用，目前已被廣泛應(yīng)用于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛。其作用機(jī)制是通過(guò)代謝產(chǎn)物激動(dòng)κ1受體，且對(duì)μ受體具有拮抗與激動(dòng)的雙重作用。有研究顯示[9]，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑效果優(yōu)于單一用藥。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，用藥后收縮壓、舒張壓、呼吸頻率、心率均低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分、BPS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，且用藥期間、拔管后ICU綜合征發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示布托啡諾聯(lián)合右美托咪定較右美托咪定單獨(dú)用藥鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更為顯著，可有效穩(wěn)定生命體征，改善機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，降低ICU綜合征發(fā)生率。在ICU綜合征發(fā)生的相關(guān)因素中，除了手術(shù)、高齡、病情嚴(yán)重程度、感染等非可控因素之外，鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用也是一項(xiàng)重要因素。布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時(shí)很少引發(fā)平滑肌痙攣以及胃腸活動(dòng)減少；右美托咪定具有抑制交感的作用，可減輕拔管期氣道-循環(huán)反應(yīng)，緩解拔管引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，抑制寒戰(zhàn)[10]。兩者聯(lián)合應(yīng)用可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。綜上所述，布托啡諾與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用于重癥患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用確切，可有效穩(wěn)定生命體征，降低ICU綜合征發(fā)生率。