毛艷艷

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 洛陽(yáng)471000）

重癥肺炎是臨床常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)在短期內(nèi)引發(fā)休克、呼吸衰竭、呼吸窘迫、多臟器功能損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心健康，威脅其生命安全[1]。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指心源性以外的各種肺部、外部致病因素造成的急性且呈進(jìn)行性的呼吸衰竭[2]。當(dāng)前重癥肺炎伴ARDS患者大多采用抗感染、祛痰平喘、解痙通氣治療。對(duì)重癥肺炎伴ARDS患者而言，俯臥位通氣治療能改善其呼吸功能，烏司他汀治療則能控制炎性反應(yīng)、改善預(yù)后，但有關(guān)兩者聯(lián)合用藥治療的報(bào)道甚少。本研究探討烏司他汀聯(lián)合俯臥位通氣治療對(duì)重癥肺炎伴ARDS患者炎癥因子水平、血?dú)庵笜?biāo)以及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年3月～2018年2月收治的重癥肺炎伴ARDS患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各50例。觀察組男24例，女 26例；年齡 20～76歲，平均（45.05±6.45）歲；病程 2～14 d，平均（7.05±2.25）d。對(duì)照組男 25例，女 25例；年齡 21～78 歲，平均（46.45±6.15）歲；病程 1～12 d，平均（6.98±2.05）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[3]重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療，膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療，呼吸頻率≥30次/min，PaO2/FiO2≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），多肺葉浸潤(rùn)，意識(shí)障礙和（或）定向障礙，血尿素氮≥20 mg/dl（7.14 mmol/L），收縮壓＜90 mm Hg，需要積極的液體復(fù)蘇。ARDS與《內(nèi)科學(xué)》[4]中ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)相符：1周內(nèi)出現(xiàn)急性或者進(jìn)展性呼吸困難，呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫；低氧血癥ARDS時(shí)動(dòng)脈血氧分壓PaO2/FiO2≤300 mm Hg，然后分為輕度、中度、重度；肺部X線或者胸部CT檢查顯示雙側(cè)肺部均正位呈現(xiàn)浸潤(rùn)斑片狀陰影?；颊呒捌浼覍僦橥馇液炇鹬橥鈺Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：對(duì)烏司他汀等藥物嚴(yán)重過(guò)敏；伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病及器官病變；并發(fā)心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病；存在精神疾病；合并惡性腫瘤。

1.3 治療方法 兩組均采用止咳化痰、平喘吸氧、抗感染等常規(guī)治療方法。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行俯臥位通氣：首先進(jìn)行吸痰處理，在俯臥位通氣前，使用鎮(zhèn)靜藥物使患者處于相對(duì)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，以減少患者的不安狀態(tài)。選取合適的通氣模式，實(shí)施小潮氣量肺保護(hù)通氣策略，在進(jìn)行俯臥位通氣過(guò)程中，保持患者呼吸道通暢，防止患者在治療過(guò)程中發(fā)生窒息，14 h/d，持續(xù)治療2周。觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上靜脈注射烏司他?。▏?guó)藥準(zhǔn)字H19990132）進(jìn)行治療，將烏司他汀2支溶于500 ml 5%葡萄糖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H32024365）中，2次/d，持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）炎癥因子水平：分別于治療前及治療2周后于清晨采集患者空腹外周靜脈血5 ml，分離上層血清，用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白介素 -6（IL-6）水平。（2）血?dú)庵笜?biāo)：分別于治療前及治療2周后于清晨采集兩組動(dòng)脈血3 ml，采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組治療期間休克、心律失常、電解質(zhì)紊亂、敗血癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥因子水平對(duì)比 治療前，兩組IL-6、TNF-α、PCT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組 IL-6、TNF-α、PCT 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組炎性因子水平對(duì)比（ng/L，x±s）

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比 治療前，兩組PaO2、PaCO2、Pa02/FiO2對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組PaO2、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（mm Hg，x±s）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

肺炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥或急性呼吸衰竭需要通氣支持，或者出現(xiàn)低血壓、休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)和其他器官功能障礙可認(rèn)定重癥肺炎，ARDS臨床主要特征是頑固性低氧血癥，主要表現(xiàn)為呈急性起病、呼吸窘迫伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊，甚至死亡。重癥肺炎伴ARDS屬于臨床危急重癥，既包括兩種疾病的病癥表現(xiàn)，又包括一系列的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)[5]。因此，臨床治療重癥肺炎伴ARDS以抗炎、調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)為主，但何種方案治療效果更好尚未明確。

有研究表明，俯臥位機(jī)械通氣操作簡(jiǎn)便易行，用于嚴(yán)重低氧血癥的治療中，能顯著提高患者PaO2、氧合指數(shù)，降低PaCO2，改善肺通氣與血流間的比值，進(jìn)一步改善氧合指標(biāo)[6]。分析其原因可能是：（1）仰臥位時(shí)，在重力作用下背側(cè)肺血流灌注過(guò)度而通氣不足，但胸側(cè)肺泡過(guò)度通氣而血流灌注不足，增加了肺內(nèi)分流與死腔通氣，出現(xiàn)通氣與血流間比值失衡情況。但是在俯臥位通氣時(shí)，肺內(nèi)分流降低21%～50%，死腔通氣降低20%～47%，肺通氣與血流比值得到改善；（2）俯臥位心臟以及膈肌對(duì)肺組織的壓迫減少，有利于通氣；（3）俯臥位時(shí)在重力作用下，淤積于氣道內(nèi)的炎性分泌物、誤吸物更容易被引流排出[7]。烏司他汀是從新鮮的人體尿液中提取出來(lái)的，是一種尿胰蛋白酶抑制劑，能夠?qū)Φ鞍姿饷傅奶堑鞍灼鸬揭种谱饔肹8]。該藥主要作用機(jī)制是對(duì)膽堿酯酶活性產(chǎn)生明顯的抵抗作用，抑制氧自由基的合成，維持多種細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定；同時(shí)其可阻礙炎性因子的過(guò)度分泌，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的炎性因子反應(yīng)都有一定的抑制作用[8]。此外，烏司他汀抗酶譜較為廣泛，能抑制多種蛋白及脂類水解酶活性，是由氨基酸組成的內(nèi)源性抗炎物，能有效阻止抗氧化反應(yīng)的繼續(xù)進(jìn)行，抑制白細(xì)胞繼續(xù)損傷肺部正常組織細(xì)胞[9]。烏司他汀給藥后能夠緩解重癥肺炎伴ARDS病癥因子對(duì)正常呼吸道組織細(xì)胞的損害，并且可強(qiáng)化超氧化物歧化酶活力值，抑制過(guò)量的超氧化物，有效消滅氧自由基，減弱機(jī)體啟動(dòng)自我免疫防御系統(tǒng)產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，維持微循環(huán)穩(wěn)定，且對(duì)血管內(nèi)皮形成保護(hù)作用，改善機(jī)體肺部組織的內(nèi)部微循環(huán)系統(tǒng)，大大提升機(jī)體免疫的功能，對(duì)心臟、肝臟、腎臟等臟器都起到一定的保護(hù)作用[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后 IL-6、TNF-α、PCT 水平均低于對(duì)照組；治療后，觀察組PaO2、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，動(dòng)脈血PaCO2低于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，無(wú)明顯上升。表明烏司他汀聯(lián)合俯臥位通氣治療重癥肺炎伴ARDS患者效果較好，能顯著降低患者炎癥因子水平，改善血?dú)庵笜?biāo)，且不會(huì)明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率。