鐘世榮 陳鈴 黃福茂 陳崗

（1江西省人民醫(yī)院康復(fù)科 南昌330006；2江西省南昌市第八醫(yī)院全科 南昌330006；3江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院灣里區(qū)分院 南昌330004；4江西省中醫(yī)院骨四科 南昌330006）

人工全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）為嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)病后期的有效治療方法，該術(shù)可以解決膝關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致的功能障礙，一定程度上糾正下肢力線。但大部分TKA患者在術(shù)后若未給予及時(shí)有效的早期康復(fù)治療，術(shù)后2～4周內(nèi)常發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙。為了更好地保證TKA手術(shù)療效，盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，TKA術(shù)后康復(fù)治療至關(guān)重要。本研究探討了毫火針與針推治療TKA術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)障礙等并發(fā)癥的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2016年8月～2018年8月收治的已行單膝TKA治療的患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為終末期膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）；首次行單側(cè)TKA；無(wú)手術(shù)禁忌證；符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；患者認(rèn)知功能正常，能理解并配合術(shù)后訓(xùn)練和針具治療；知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的精神、神經(jīng)障礙；患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松或髖、踝關(guān)節(jié)畸形，影響訓(xùn)練；依從性差。脫落標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后合并嚴(yán)重心肺等臟器疾病及中重度感染或下肢深靜脈血栓形成（DVT）；研究過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)；試驗(yàn)中途退出。觀察組男3例，女27例；年齡（71.2±7.5）歲；左膝置換6例，右膝置換24例。對(duì)照組男4例，女26例；年齡（73.9±6.9）歲；左膝置換9例，右膝置換21例。60例患者在治療前的關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)均為中差。

1.2 治療方法 兩組均已接受單側(cè)TKA治療。觀察組予常規(guī)康復(fù)方案訓(xùn)練聯(lián)合毫火針治療，對(duì)照組予普通銀針針刺及局部推拿聯(lián)合常規(guī)康復(fù)方案訓(xùn)練。總療程均為2周。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方案具體包括：（1）術(shù)后2～6 h床旁坐，適應(yīng)性站立15 min；術(shù)后當(dāng)天踝泵運(yùn)動(dòng)200次。（2）術(shù)后1～12 d足底靜脈泵預(yù)防 DVT，30 min/次，2 次 /d；踝泵運(yùn)動(dòng)，500 次 /d；股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，10 s/次，10次/組，10組/d；術(shù)口周圍和止血帶位置經(jīng)皮神經(jīng)電刺激止痛治療，20 min/次，2次/d；膝上5 kg沙袋被動(dòng)伸膝，15～30 min/次，2次/d；下肢關(guān)節(jié)康復(fù)機(jī)（CPM機(jī)）可耐受情況下全范圍訓(xùn)練60 min，1次/d，角度每天遞增5°～15°，直至患膝關(guān)節(jié)屈曲105°～115°，伸直-5°，然后維持角度到研究結(jié)束。（3）術(shù)后 1～7 d，主動(dòng)直腿抬高，要求抬離床面15～20 cm，10 s/次，每日15次以上；臥位屈髖屈膝90°，重力輔助下屈膝，10次 /組，3～5組 /次，3次 /d；床旁坐位，自主助力屈膝，10次/組，10組/d；扶助行器下地行走訓(xùn)練，15～30 min，1 次 /d，訓(xùn)練后立即給予冰敷，30 min/次，2次/d。術(shù)后8～12 d，繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練和屈伸膝練習(xí)，患膝屈曲角度盡量最大。背靠墻雙膝下蹲訓(xùn)練；金雞獨(dú)立訓(xùn)練；伸髖訓(xùn)練；上下樓梯訓(xùn)練等。劉氏毫火針治療，取穴：患側(cè)足三里、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽(yáng)陵泉、梁丘、膝陽(yáng)關(guān)、血海、陰陵泉。操作：患者屈膝仰臥位，常規(guī)消毒皮膚，腘窩部墊枕頭，使膝關(guān)節(jié)屈曲70°～90°；選用0.35 mm×30 mm劉氏毫火針，燒針時(shí)針尖向下，針體燒熱至發(fā)白時(shí)對(duì)準(zhǔn)治療穴位垂直進(jìn)針；治療期間不運(yùn)針，留針約2 min使熱量擴(kuò)散。毫火針治療后注意局部護(hù)理，當(dāng)天進(jìn)針部位不能進(jìn)水，保持局部清潔干燥，若個(gè)別因天熱出汗等原因?qū)е逻M(jìn)針點(diǎn)進(jìn)水，出現(xiàn)針眼紅腫不適，及時(shí)給予75%的酒精涂擦消毒幾次即可。在患者非治療期間，保持患膝抬高位，加強(qiáng)靜脈回流，利于消腫，并隨時(shí)觀察病情的變化。療程：2周，隔天治療1次。普通銀針針刺及局部推拿：患者屈膝仰臥位，取穴同治療組，進(jìn)針后留針15 min，取針后局部推拿5 min。1次/d，持續(xù)2周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）療效。（2）治療前、治療1周及2周后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛，采用WOMAC評(píng)分量表評(píng)估骨關(guān)節(jié)炎情況及WOMAC各項(xiàng)目評(píng)分。（3）治療安全性。療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者治療前后WOMAC總積分，參照尼莫地平法計(jì)算指標(biāo)改善率進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。指標(biāo)改善率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。治愈：指標(biāo)改善率≥80%；顯效：指標(biāo)改善率50%～79%；有效：指標(biāo)改善率25%～49%；無(wú)效：指標(biāo)改善率＜25%。VAS評(píng)分越低，說(shuō)明疼痛程度越輕；WOMAC指數(shù)評(píng)分越低，說(shuō)明患者關(guān)節(jié)僵硬、肢體腫脹程度越低，功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率96.7%，對(duì)照組為90.0%，兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分及WOMAC評(píng)分比較兩組治療1周、2周后VAS、WOMAC評(píng)分均較治療前有明顯降低（P＜0.05），且觀察組治療1周后、2周后VAS、WOMAC評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較（分）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較（分）

WOMAC評(píng)分治療前 1周后 2周后觀察組對(duì)照組組別 n VAS評(píng)分治療前 1周后 2周后30 30 8.43±0.81 8.34±0.84 1.09±0.68 3.36±0.95 0.35±0.49 1.09±0.77 28.44±1.13 28.40±1.16 19.71±1.03 24.19±1.34 14.25±1.19 19.68±1.43

2.3 兩組WOMAC指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分比較 治療前，兩組WOMAC指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后WOMAC指數(shù)量表各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組治療1周及2周后WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組WOMAC指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分比較（分）

表3 兩組WOMAC指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分比較（分）

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2.4 兩組治療安全性評(píng)價(jià) 觀察組在剛開(kāi)始治療時(shí)少數(shù)患者有恐針情緒，經(jīng)及時(shí)的心理疏導(dǎo)后平穩(wěn)接受，無(wú)1例中途退出治療；對(duì)照組無(wú)恐針者。兩組在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)生理指標(biāo)的異常變化，無(wú)針刺不良事件的發(fā)生。

3 討論

TKA手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，損傷較大。有研究表明，TKA手術(shù)可致膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)及軟組織損傷，繼而不斷產(chǎn)生促炎性細(xì)胞因子，誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)敏感度增強(qiáng)，引發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏，并產(chǎn)生炎性介質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛，從而妨礙術(shù)后早期康復(fù)治療及訓(xùn)練，直接影響手術(shù)效果[1]。膝關(guān)節(jié)周圍組織間隙內(nèi)術(shù)后早期不斷滲出中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖維蛋白原等物質(zhì)，從而使血管及組織內(nèi)外液體交換失衡，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，局部微循環(huán)運(yùn)行不暢，引發(fā)膝關(guān)節(jié)周圍組織灌注減少，有氧代謝減少，進(jìn)一步引發(fā)代謝性酸中毒，加重患者膝腫脹[2]。目前中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療TKA術(shù)后諸并發(fā)癥的方法很多，包括各種針刺治療、穴位按壓等[3～9]。

本課題選穴以脾胃經(jīng)為主，《靈樞·經(jīng)脈》載：“胃，足陽(yáng)明也，是主血所生病者膝臏腫痛”。梁丘為足陽(yáng)明胃經(jīng)郄穴，為胃經(jīng)經(jīng)氣深聚之處。有研究表明針刺梁丘穴有提高股四頭肌肌力的效果，從而增強(qiáng)術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[10]。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)。陰陵泉、血海為足太陰脾經(jīng)之穴，太陰經(jīng)多血少氣，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，兩經(jīng)互為表里，善治與血分有關(guān)的病變，起到“榮則不痛”之功。外側(cè)膝眼穴位于膝關(guān)節(jié)附近，屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，可疏調(diào)陽(yáng)明經(jīng)氣，體現(xiàn)針灸治病局部取穴之意。內(nèi)、外膝眼分別位于膝關(guān)節(jié)髕骨下緣，髕韌帶的內(nèi)外側(cè)，故主要用于治療膝關(guān)節(jié)病變。膝陽(yáng)關(guān)出自《針灸甲乙經(jīng)》：“膝外廉痛，不可屈伸……陽(yáng)關(guān)主之”，為足少陽(yáng)膽經(jīng)的腧穴，具有溫通經(jīng)脈、行血散瘀的作用。陽(yáng)陵泉是筋之會(huì)穴，為筋氣聚會(huì)之處。《難經(jīng)·四十五難》云：“筋會(huì)陽(yáng)陵泉。”《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“膝者，筋之府……在筋守筋”，陽(yáng)陵泉是治療筋病的要穴，特別是下肢筋病，具有舒筋和壯筋的作用。這些穴位均在膝關(guān)節(jié)周圍，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的腧穴治病作用。

火針又稱“燔針”，是用特殊針具在火上燒紅透后迅速刺入腧穴或一定部位內(nèi)以治療疾病的一種療法，具有溫陽(yáng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)養(yǎng)氣血、消癥散結(jié)、清熱解毒的作用[11]。毫火針不僅繼承了火針的特點(diǎn)而且具有疼痛小、療效大的優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)火針對(duì)人體感痛系統(tǒng)有調(diào)整作用；熱敏反應(yīng)可改善局部血液循環(huán)促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝；輕微的局部組織灼傷可改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境并消除炎性介質(zhì)[12]。運(yùn)用火針治療中風(fēng)后手指拘攣的研究發(fā)現(xiàn)，火針刺激不僅能調(diào)整拘攣手指局部的血漿滲透壓，還能加快局部組織代謝，降低或抑制拘攣手指局部周圍神經(jīng)的興奮性，從而有利于手功能的進(jìn)一步恢復(fù)[13]。

綜上所述，毫火針與針推治療TKA術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥的療效相當(dāng)，但毫火針改善TKA術(shù)后患者疼痛、腫脹及僵硬感的效果優(yōu)于針推。