熊萬(wàn)宇 梁志清

（廣西壯族自治區(qū)桂林醫(yī)學(xué)院 桂林541001）

糖尿病是一種慢性、多病因的代謝性疾病，目前尚無(wú)徹底治愈的方法。為控制病情需要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，易出現(xiàn)排斥使用注射器皮下注射，或認(rèn)為是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，加之對(duì)糖尿病并發(fā)癥心存恐懼，極大地加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。其次，糖尿病的治療是一個(gè)耗費(fèi)大量金錢的過(guò)程，病程的漫長(zhǎng)及由此帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是導(dǎo)致患者滋生抑郁情緒的重要誘因。所以糖尿病患者出現(xiàn)心理疾患的風(fēng)險(xiǎn)較高，已有多項(xiàng)研究表明，2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM）患者患心理疾病的比例明顯高于普通人群，其中以抑郁癥較為常見[1]。抑郁癥屬于一種精神障礙，患者可出現(xiàn)情緒消極低落、思維遲緩等癥狀。抑郁癥與糖尿病關(guān)系密切，抑郁癥的心理社會(huì)學(xué)和行為學(xué)效應(yīng)是T2DM形成和出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者易患抑郁癥，抑郁癥亦可誘發(fā)糖尿病，導(dǎo)致惡性循環(huán)、影響預(yù)后[2]。Mishra等[3]納入300名糖尿病患者并采用簡(jiǎn)單自測(cè)抑郁量表（PHQ-9）對(duì)他們的抑郁情況進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，T2DM并發(fā)抑郁癥的概率為43.33%，其中輕度抑郁30.76%，中度抑郁40.76%，重度抑郁28.46%，并得出結(jié)論，糖尿病患者抑郁癥的患病率很高。亦有研究證實(shí)，T2DM人群并發(fā)抑郁癥的幾率是非T2DM人群的3倍，T2DM患者產(chǎn)生抑郁癥的可能性約為20%～60%[4]。本研究通過(guò)漢密頓抑郁量表-17（HRSD-17）評(píng)分評(píng)估患者的抑郁情況，并結(jié)合反映糖尿病病情的相關(guān)指標(biāo)，如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、是否應(yīng)用胰島素、病程、糖尿病并發(fā)癥數(shù)目、糖化血紅蛋白（HbAlc）、三酰甘油（TG）和總膽固醇（TC）等，分析可能導(dǎo)致糖尿病患者并發(fā)抑郁癥的指標(biāo)及使用胰島素干預(yù)糖尿病與抑郁程度的關(guān)系，以期為臨床提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 299例糖尿病患者中，發(fā)生抑郁癥159例（53.18%），其中，輕度抑郁 105例（66.04%），中度抑郁52例（32.70%），嚴(yán)重抑郁2例（1.26%）；非抑郁癥的患者140例（46.82%）。抑郁癥組與非抑郁癥組 HbAlc、年齡、TC、BMI、性別、是否應(yīng)用胰島素、糖尿病并發(fā)癥數(shù)目相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；抑郁癥組與非抑郁癥組糖尿病病程、TG相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 抑郁癥組與非抑郁癥組的一般資料比較

表1 抑郁癥組與非抑郁癥組的一般資料比較

項(xiàng)目 抑郁癥組（n=159）非抑郁組（n=140） t/Z/χ2 P年齡（歲）糖尿病病程（年）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HbAlc（%）BMI（kg/m2）性別 男[例（%）]女[例（%）]應(yīng)用胰島素 是[例（%）]否[例（%）]糖尿病并發(fā)癥數(shù)目（個(gè)）45.00±4.32 5.59±3.62 5.42±0.89 1.76±0.65 11.82±1.97 25.58±3.97 71（44.65）88（55.35）81（50.94）78（49.06）2.00±1.25 50.86±5.29 5.50±3.05 5.03±0.71 1.83±0.80 8.38±2.18 24.09±3.59 89（63.57）51（36.43）115（82.14）25（17.86）1.00±0.83-5.43-4.71-2.50-1.10 14.25-3.19 10.31 25.31-2.47 0.000 0.637 0.013 0.269 0.000 0.002 0.001 0.000 0.014

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～60歲；至少單一口服二甲雙胍、磺酰脲類等降糖藥物或聯(lián)合使用口服降糖藥物治療，有較好治療依從性，能遵醫(yī)囑服藥或使用胰島素；既往無(wú)精神病病史，家族中無(wú)精神病，能正常溝通交流，入組前未服用抗抑郁精神類藥物及中藥。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病患者、有糖尿病酮癥酸中毒等急癥；近期有嚴(yán)重應(yīng)激情況（手術(shù)等）；合并重癥感染；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；患有其他內(nèi)分泌疾?。卓骸⒆陨砻庖咝约膊〉龋惶幱谌焉锲?、產(chǎn)褥期等特殊生理時(shí)期。

1.3 抑郁狀態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)電話隨訪、登門拜訪等方式對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，采用HRSD-17量表進(jìn)行評(píng)分。＜8分為無(wú)抑郁；8～16分可能有抑郁（輕度抑郁）；17～23分為確定有抑郁（中度抑郁）；≥24分為重度抑郁。根據(jù)HRSD-17評(píng)分結(jié)果將患者分為非抑郁組（＜8分）與抑郁組（≥8分）。

1.4 觀察指標(biāo) 比較抑郁癥組與無(wú)抑郁癥組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、是否應(yīng)用胰島素、病程、糖尿病并發(fā)癥數(shù)目、糖化血紅蛋白、血脂水平（TG、TC）等。

1.5 使用胰島素干預(yù)T2DM病情情況 將抑郁癥組的T2DM患者，根據(jù)是否使用胰島素將其分為非胰島素干預(yù)病情組（僅口服降糖藥控制血糖）81例和胰島素干預(yù)糖尿病病情組（口服降糖藥物聯(lián)合胰島素治療）78例，并比較兩組患者在使用胰島素治療后的抑郁程度有無(wú)差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Logistic回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響T2DM并發(fā)抑郁癥的危險(xiǎn)因素分析Logistic回歸分析顯示，糖化血紅蛋白（OR=2.680，95%CI 為 1.426～4.635）、 年 齡 （OR=2.431，95%CI 為 1.154～5.226）、 性 別 （OR=3.055，95%CI為 1.345～7.040）、糖尿病合并癥數(shù)目（OR=1.802，95%CI為 0.825～4.025），故糖化血紅蛋白、年齡、性別、糖尿病并發(fā)癥數(shù)均是T2DM抑郁癥發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響T2DM并發(fā)抑郁癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.2 使用胰島素對(duì)T2DM并發(fā)抑郁癥的影響 治療后，T2DM并發(fā)抑郁癥使用胰島素治療組的抑郁程度較非胰島素治療組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=8.42，P＜0.05。見表 3。

表3 使用胰島素對(duì)T2DM并發(fā)抑郁癥的影響（例）

3 討論

本研究通過(guò)Logistic回歸對(duì)抑郁組與非抑郁組間有顯著差異的指標(biāo)進(jìn)行分析，旨在分析T2DM并發(fā)抑郁癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床上預(yù)判T2DM患者并發(fā)抑郁癥及控制抑郁提供參考。另外，本研究通過(guò)對(duì)比抑郁組人群中應(yīng)用胰島素與不應(yīng)用胰島素患者的抑郁程度發(fā)現(xiàn)，胰島素使用者抑郁程度輕于不使用胰島素者（P＜0.05）。抑郁癥組糖化血紅蛋白水平為（11.82±1.97）%，表明抑郁癥患者血糖普遍控制不佳。HbAlc能有效反映糖尿病患者過(guò)去1～2月內(nèi)血糖控制情況，不受受試者當(dāng)時(shí)血糖水平、使用藥物及胰島素等治療手段的影響，可作為“金標(biāo)準(zhǔn)”反映患者的血糖控制情況[5]。目前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）推薦血糖控制目標(biāo)為：HbAlc≤7%。Darwish等[6]研究表明，在HbAlc＞7%即血糖控制欠佳的T2DM人群中，易出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象，并且在精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM）以及流行病學(xué)研究中心抑郁量表（CES-D）中均將“疲勞”作為評(píng)價(jià)抑郁的項(xiàng)目之一。本研究中糖化血紅蛋白高為并發(fā)抑郁癥的危險(xiǎn)因素，血糖水平影響T2DM患者并發(fā)抑郁癥，考慮這可能是由于血糖水平偏高會(huì)損傷患者認(rèn)知功能所致。已有研究表明，高血糖使多元醇通路活化后生成相應(yīng)的代謝產(chǎn)物及己糖胺途徑的葡糖糖分流增加，進(jìn)而使糖尿病患者認(rèn)知功能缺陷[7]。血糖控制欠佳者機(jī)體易呈現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）正常功能遭受影響，促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）增多，CRH過(guò)度可引起食欲減退、性功能障礙等典型抑郁癥表現(xiàn)[8]。年齡同樣是影響T2DM并發(fā)抑郁癥的危險(xiǎn)因素。Berge等[9]認(rèn)為40歲左右的糖尿病人群共病抑郁癥的概率相對(duì)其它年齡段的非糖尿病患者高2倍。本研究得出T2DM使用胰島素治療組和非胰島素治療組之間的年齡相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表1顯示，抑郁癥組患者年齡比非抑郁癥組小，說(shuō)明中青年糖尿病患者比其它人群更易出現(xiàn)抑郁癥，這與Jaworski等[10]的研究結(jié)論相符。這可能是由于該年齡階段人群需承擔(dān)贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)子女的責(zé)任，且需要面對(duì)復(fù)雜的人際關(guān)系，在多重壓力的影響下易導(dǎo)致心理疾病發(fā)生[11]。李慶等[12]調(diào)查分析了180例糖尿病患者，其中并發(fā)抑郁65例，女性達(dá)44例（67.7%），明顯高于男性（32.3%），抑郁組和非抑郁組患者性別構(gòu)成相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這是由于應(yīng)激狀態(tài)下，女性比男性更容易產(chǎn)生焦慮的負(fù)面情緒，日常生活中，女性遭遇突發(fā)事件更多，且收入水平普遍低于男性，缺乏社會(huì)安全感。除糖化血紅蛋白、年齡及性別外，糖尿病患者并發(fā)癥（大血管病變、微血管病變等）的發(fā)生也會(huì)對(duì)抑郁情緒的出現(xiàn)產(chǎn)生影響，這是由于并發(fā)抑郁癥導(dǎo)致治療費(fèi)用增加且急診住院率、死亡率、致殘率更大，這都會(huì)使其心理負(fù)擔(dān)加重，故并發(fā)癥數(shù)目越多，抑郁程度越重，抑郁癥的患病率越高，且抑郁狀態(tài)有加重的傾向[13]。既往研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制欠佳會(huì)破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血糖平衡，下丘腦-垂體-腎上腺軸過(guò)度活躍會(huì)使皮質(zhì)醇激素水平升高，導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，進(jìn)而引起海馬前后突出結(jié)構(gòu)改變，且過(guò)多的皮質(zhì)醇激素對(duì)神經(jīng)組織的再生具有負(fù)面影響[14]。由此可見，糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)并發(fā)抑郁的影響尤其明顯。肥胖的T2DM患者存在BMI較高和血脂水平（TG、TC等）的紊亂，本研究亦提示除上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素外，BMI、TC與T2DM并發(fā)抑郁癥相關(guān)，這是因?yàn)榉逝忠自黾由硇膲毫?，?dǎo)致負(fù)面情緒產(chǎn)生，并影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是下丘腦-垂體-腎上腺素軸的內(nèi)分泌功能，同時(shí)血脂紊亂是并發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素，而心血管疾病同樣影響患者生活質(zhì)量及情緒。本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果未將BMI、TC作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮這是由于樣本量較小及所選患者本身病情的特異性所致。

本研究按是否使用胰島素治療將糖尿病并發(fā)抑郁癥組分為兩組，發(fā)現(xiàn)組間患者抑郁程度相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與伍麗霞等[5]研究結(jié)果一致。這可能是由于胰島素通過(guò)降低血糖水平可減輕患者應(yīng)激狀態(tài)，從而改善抑郁。對(duì)于糖尿病患者而言，無(wú)論從控制病情還是防止、改善抑郁的角度出發(fā)，只要存在適應(yīng)證，都應(yīng)盡早使用胰島素治療。對(duì)于T2DM并發(fā)抑郁癥的患者，一般糖尿病治療聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)緩解抑郁、控制糖尿病病情具有較好的效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)應(yīng)針對(duì)糖尿病人群（尤其是女性及中青年）積極開展糖尿病科普教育及衛(wèi)生宣教活動(dòng)，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性心理支持，從而使糖尿病患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知健全，克服悲觀失望情緒，樹立信心，并激發(fā)社會(huì)責(zé)任感，使其更加配合治療。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)協(xié)助患者了解糖尿病防治知識(shí)，提高患者治療依從性，使其合理運(yùn)用飲食、運(yùn)動(dòng)療法，同時(shí)指導(dǎo)患者正確服用降糖藥物并引導(dǎo)其對(duì)胰島素有正確的認(rèn)知，避免產(chǎn)生排斥心理導(dǎo)致自行停藥、更改治療方案而影響療效，導(dǎo)致病情進(jìn)展。但是本研究為回顧性研究，所以無(wú)法獲得治療前患者的抑郁程度評(píng)分，存在局限性，電話回訪不能直接觀察患者的表情，存在一定誤差，但其優(yōu)點(diǎn)是可獲得比較廣泛的研究對(duì)象，患者也比較能表達(dá)真實(shí)的內(nèi)心想法，上述缺陷期望在以后的前瞻性研究中去進(jìn)一步研究探索。