劉婭莉 汪曾子 邱增輝 彭雙雙 蔣祎

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心 健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治理協(xié)同創(chuàng)新中心,重慶 400016)

隨著我國(guó)老齡化程度的不斷加深及老年人口平均期望壽命的延長(zhǎng)，失能、半失能老人數(shù)量急劇上升。失能老人數(shù)量之龐大及失能后存活時(shí)間的延長(zhǎng)勢(shì)必導(dǎo)致其長(zhǎng)期照料服務(wù)的需求加大〔1〕。同時(shí)，由于社會(huì)人口老齡化的加快，由經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)轉(zhuǎn)型加快、家庭模式轉(zhuǎn)變及人口流動(dòng)引起的城鄉(xiāng)空巢老人數(shù)量正呈上升趨勢(shì)〔2〕，說明空巢現(xiàn)象已成為一個(gè)不容忽視的社會(huì)問題?？粘布彝ブ缸优L(zhǎng)大成人后由于工作、學(xué)習(xí)、結(jié)婚等原因而離家、只剩下老人獨(dú)自生活的家庭?？粘布彝サ氖芾先嗣鎸?duì)老齡化和空巢化雙重壓力，長(zhǎng)期照料的需求更大，其獲取長(zhǎng)期照料的難度也會(huì)增加。本文擬探討我國(guó)空巢失能老人長(zhǎng)期照料的現(xiàn)狀及其影響因素。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 采用中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)截面數(shù)據(jù)(2014年)，該調(diào)查涵蓋了中國(guó)23個(gè)省份，包含了7 192名年齡>65歲的受訪者。其中對(duì)失能老人的篩選采用Katz量表及中國(guó)老齡科學(xué)研究中心“關(guān)于失能老人的判定標(biāo)準(zhǔn)”，將日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表中的“洗澡、穿衣、如廁、室內(nèi)走動(dòng)、吃飯和控制大小便”6項(xiàng)指標(biāo), 每項(xiàng)分成“不需要任何幫助、需要部分幫助、完全依賴他人”3個(gè)等級(jí)〔3〕。如果都回答“不需要任何幫助”，則判定為完全自理，對(duì)于不能自理的老年人，如有1～2項(xiàng)ADL失能則為輕度失能，3～4項(xiàng)ADL失能為中度失能，5～6項(xiàng)ADL失能為重度失能〔3〕。將6項(xiàng)指標(biāo)中至少有1項(xiàng)需要部分幫助或完全依賴他人者定義為失能老人，共1 702人，其中空巢組497人，非空巢組1 205人。

1.2方法 以CLHLS數(shù)據(jù)將失能老人的個(gè)人特征、家庭特征、社會(huì)學(xué)因素為自變量。其中，人口特征包括年齡、性別、配偶(有：已婚且配偶尚在；無：未婚、離婚、喪偶)、失能程度及自評(píng)健康狀況等指標(biāo)。家庭特征包括存活兒女?dāng)?shù)、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況、主要生活來源等；社會(huì)學(xué)因素包括目前所參加的醫(yī)療保險(xiǎn)及老人的居住意愿。因變量為長(zhǎng)期照料模式，根據(jù)CLHLS問卷中“當(dāng)6項(xiàng)日?；顒?dòng)中需要他人幫助時(shí)，誰是主要照顧者”和“當(dāng)你身體不舒服或生病時(shí)誰來照顧你”的回答，將照料模式分為3種，一是由配偶、子女等親戚提供的照料即家庭照料，二是由保姆、社區(qū)提供的居家照料，三是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照料，后兩種是相對(duì)于家庭照料而言的有償服務(wù)，統(tǒng)稱為社會(huì)化照料〔4〕。家庭照料賦值為0，社會(huì)化照料賦值為1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、二元Logistic回歸模型分析。

2 結(jié) 果

2.1不同人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征的老年人失能程度 空巢組男性、無配偶、有社會(huì)保障和商業(yè)保險(xiǎn)的比例顯著高于非空巢組(P<0.001，P<0.05)；空巢組輕度失能老年人所占比例最高，其次是重度失能老人，中度失能老人所占比例最小,與非空巢組比較差異顯著(P<0.01)；兩組生活來源、居住意愿比較差異均顯著(P<0.001)，見表1。

表1 失能老人基本情況〔n(%)〕

2.2失能老人ADL需要幫助的項(xiàng)目分布 空巢組穿衣、如廁、室內(nèi)走動(dòng)、吃飯方面需要他人幫助的比例均顯著低于非空巢組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ADL需要幫助的項(xiàng)目分布〔n(%)〕

2.3空巢失能老人長(zhǎng)期照料現(xiàn)狀 空巢組對(duì)起居照料、精神慰藉和聊天解悶、日常購(gòu)物、組織社會(huì)和娛樂活動(dòng)、提供法律援助服務(wù)需求的比例高于非空巢組(P<0.05)。見表3。長(zhǎng)期照料模式中空巢組選擇社會(huì)化照料的比例〔24.1%(120例)〕顯著高于非空巢組〔1.6%(19例)〕，而選擇家庭照料的比例〔75.9%(377例)〕顯著低于后者〔98.4%(1 186例)，P=0.000，OR=0.052〕。

表3 兩組照料需求比較〔n(%)〕

2.4空巢失能老人長(zhǎng)期照料模式選擇的影響因素 以長(zhǎng)期照料模式為因變量(家庭照料=0，社會(huì)化照料=1)，以年齡(連續(xù)型變量)、性別(男=1，女=2)、婚姻(有配偶=0，無配偶=1)、失能等級(jí)(輕度失能=1，中度失能=2，重度失能=3)、自評(píng)健康狀況(很好、好、一般=0，不好、很不好、無法回答=1)、存活兒女?dāng)?shù)(連續(xù)型變量)、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況(富裕=0，一般=1，困難=2)、社會(huì)保障和商業(yè)保險(xiǎn)(無=0，有=1)、生活來源(退休金=0，家人=1，政府救濟(jì)及其他=2)、居住意愿〔獨(dú)居(或僅與配偶居住)=0, 與子女同住=1,養(yǎng)老院=2〕、社區(qū)支持(無=0，有=1)進(jìn)行二元Logistic回歸分析，采用逐步篩選法將人口學(xué)特征變量、家庭特征和社會(huì)學(xué)因素變量納入分析。從回歸結(jié)果來看,模型1并不能很好地詮釋因變量的變化，但模型2在加入家庭特征因素后得到一定的改善,模型擬合效果變好(偽R2=0.195)。模型3加入社會(huì)學(xué)因素后模型得到進(jìn)一步改善,整體模型顯著 (偽R2=0.316)。3個(gè)模型的解釋力度是逐漸增強(qiáng)的。

模型1，僅將個(gè)人特征納入自變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、性別、婚姻狀況、失能等級(jí)、自評(píng)健康狀況均對(duì)長(zhǎng)期照料模式的選擇有影響。年齡越大的老年人，男性、有配偶、中/重度失能、自評(píng)健康不好的失能老人更愿意選擇家庭照料。模型2，在個(gè)人特征的基礎(chǔ)上將家庭因素納入模型分析，結(jié)果顯示，性別和自評(píng)健康狀況變量有顯著不同，兩因素對(duì)照料模式的影響不明顯，因?yàn)槟Ｐ?未將家庭特征納入，在模型2加入后可以看出其對(duì)老年人的照料模式影響非常大。主要經(jīng)濟(jì)來源于家人和政府救濟(jì)及其他、子女?dāng)?shù)越多的空巢失能老人更傾向于選擇家庭照料。模型3，在個(gè)人特征和家庭特征的基礎(chǔ)上引入社會(huì)學(xué)因素的幾個(gè)指標(biāo)，個(gè)人特征及家庭特征的幾個(gè)指標(biāo)對(duì)照料模式仍有顯著影響。社會(huì)學(xué)因素方面，僅居住意愿有顯著影響，有意愿與子女同住的老年人選擇社會(huì)化照料的概率低于希望獨(dú)居和入住養(yǎng)老院的老人。見表4。

表4 空巢失能老人長(zhǎng)期照料模式影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

個(gè)人和家庭狀況是影響空巢失能老人長(zhǎng)期照料模式選擇的主要因素。有配偶、失能程度較輕且子女?dāng)?shù)越多的空巢失能老人更傾向于家庭照料，而子女?dāng)?shù)越少，處于獨(dú)居狀態(tài)、中/重度失能老人更傾向于社會(huì)化照料，與彭青云〔5〕、陸佩佩〔6〕的研究結(jié)論一致。自理能力喪失較為嚴(yán)重的老年人, 長(zhǎng)期照料過程中需要更為專業(yè)的服務(wù), 因此選擇社會(huì)化照料的可能性較大〔4〕。因此由配偶、子女提供的家庭照料已不能滿足失能程度較嚴(yán)重老年人的需求，此類老年人更需針對(duì)性及專業(yè)性的長(zhǎng)期照料。

自評(píng)健康狀況對(duì)長(zhǎng)期照料模式的選擇有顯著影響，自評(píng)不健康的空巢失能老人更傾向于家庭照料?？赡芎烷L(zhǎng)期照料機(jī)構(gòu)因工作量大且困難大而拒絕接收失能較嚴(yán)重的老人入住有關(guān)，導(dǎo)致健康狀況較差、失能程度重的老人只好被迫選擇家庭照料〔7〕。長(zhǎng)期照料需要很強(qiáng)的專業(yè)性，我國(guó)當(dāng)前的長(zhǎng)期照料機(jī)構(gòu)數(shù)量少，規(guī)模低，且擁有相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技能的工作人員少之又少，很大程度影響了空巢失能老人長(zhǎng)期照料的服務(wù)質(zhì)量〔8〕。

經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)長(zhǎng)期照料模式的選擇也有影響。擁有獨(dú)立經(jīng)濟(jì)來源的空巢失能老人更傾向于社會(huì)化照料，經(jīng)濟(jì)困難的空巢失能老人選擇家庭照料的可能性越大。這也側(cè)面反映了當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老過程中出現(xiàn)的矛盾現(xiàn)象。由于社會(huì)化照料費(fèi)用較高，而更需要專業(yè)化照料的老人由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力不足，只好轉(zhuǎn)而選擇家庭照料〔9〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，最基本的生活照料服務(wù)不能滿足空巢失能老人長(zhǎng)期照料的高需求。因此，對(duì)空巢失能老人可優(yōu)先進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，根據(jù)其需求提供多層次服務(wù)。在政府財(cái)力對(duì)養(yǎng)老保障支出有限的情況下，應(yīng)優(yōu)先由專業(yè)評(píng)估員對(duì)空巢失能老人進(jìn)行綜合健康評(píng)估，判斷其失能程度，然后確定適合空巢失能老人分級(jí)照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容。通過家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)分級(jí)照護(hù)的模式,實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老與醫(yī)療資源的合理配置,滿足失能老人多層次照護(hù)需求〔10〕。

目前我國(guó)長(zhǎng)期照料機(jī)構(gòu)由于缺乏專業(yè)化的護(hù)理技能而無法滿足嚴(yán)重失能空巢老人的需求，導(dǎo)致這部分老人只能在家養(yǎng)老而無法得到專業(yè)人員的專業(yè)照護(hù)和康復(fù)訓(xùn)練〔11〕。因此，這也對(duì)當(dāng)前我國(guó)長(zhǎng)期照料機(jī)構(gòu)提出了更高要求——加強(qiáng)長(zhǎng)期照料機(jī)構(gòu)專業(yè)人才培養(yǎng)，擴(kuò)大長(zhǎng)期照料范圍。在專業(yè)人才培訓(xùn)上，長(zhǎng)期照料機(jī)構(gòu)可鼓勵(lì)現(xiàn)有工作人員參加相關(guān)專業(yè)課程培訓(xùn)并進(jìn)行技能考核；在招聘服務(wù)人員時(shí)設(shè)定錄用標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先納入有老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理、心理知識(shí)和社會(huì)工作等方面的專業(yè)人才；在長(zhǎng)期照料范圍上，照料機(jī)構(gòu)不能僅局限于對(duì)老年人最基本的生活起居照料，有條件的機(jī)構(gòu)可擴(kuò)大照料范圍，將醫(yī)療和養(yǎng)老結(jié)合，這樣使得空巢失能老人能夠更好地得到醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)〔12〕。

研究表明，經(jīng)濟(jì)能力限制了空巢失能老人得到專業(yè)性長(zhǎng)期照料的需求。資金保障是各項(xiàng)制度有效執(zhí)行的關(guān)鍵〔13〕。因此解決以上矛盾，需要政府完善養(yǎng)老保障政策，加強(qiáng)政府資金保障?？蓮囊韵聨追矫嫒胧郑禾岣唣B(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)以維持空巢失能老人的基本生活；將特困、高齡的空巢失能老人納入政府保障集中供養(yǎng)范疇，解決其照料之憂〔14〕；建立長(zhǎng)期照料服務(wù)津貼制度；積極開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn),盡快在全國(guó)范圍內(nèi)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，以減輕失能老人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。