張建峰 湯小斌 汪群智

(金華市人民醫(yī)院 1急診科，浙江 金華 321000；2呼吸內(nèi)科)

創(chuàng)傷性休克主要是指機體由于遭受劇烈打擊造成組織微循環(huán)灌注不足，或者由于創(chuàng)傷產(chǎn)生的恐懼和劇烈疼痛等多種因素引起交感神經(jīng)興奮造成血管收縮，從而使機體重要器官缺血，細胞代謝障礙及缺氧為主要特征的全身病理過程〔1～3〕。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，創(chuàng)傷休克發(fā)生率在多發(fā)傷中占50%以上，且呈不斷上升趨勢，若不采取及時有效的治療，則會導致不可逆的器官損傷、循環(huán)衰竭及電解質(zhì)紊亂，甚至危及患者生命健康〔4〕。因此，臨床上針對創(chuàng)傷性休克采取及時有效的治療方法尤為重要〔5，6〕。本研究旨在探討參附注射液聯(lián)合鹽酸納美芬對老年創(chuàng)傷性休克患者內(nèi)皮功能、炎性指標和血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇金華市人民醫(yī)院于2016年12月至2017年12月收治的老年創(chuàng)傷性休克患者120例，依據(jù)2010版《實用重癥醫(yī)學》中相關診斷標準。按照隨機數(shù)字表法分為對照組60例與觀察組60例。對照組男43例，女17例；年齡65～73〔平均(69.21±3.54)〕歲；平均就診時間(0.86±0.21)h；致傷原因：交通傷39例，墜落傷15例，其他6例。觀察組男42例，女18例；年齡66～75〔平均(69.43±4.18)〕歲；平均就診時間(0.90±0.29)h；致傷原因：交通傷37例，墜落傷16例，其他7例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 納入標準：①符合創(chuàng)傷性休克診斷標準，且創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS)≥16分；②年齡65～75歲；③無血液系統(tǒng)及感染性疾病者；④簽署知情同意書。排除標準：①存在凝血功能障礙者；②合并心腦血管、肺、肝、腎嚴重異常；③合并嚴重感染者；④休克失代償期。

1.3方法 兩組均采取常規(guī)治療，包括開放靜脈通道，吸氧，輸液，輸血，保持呼吸道暢通等，且進行對癥處理出血、外傷、骨折等，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。對照組：給予鹽酸納美芬注射液0.5 mg+50 ml的0.9%氯化鈉溶液中，以0.7 μg/(kg·h)持續(xù)泵入，每日1次；觀察組：在對照組基礎上結(jié)合參附注射液20 ml+20 ml的5%葡萄糖注射液中，靜脈推注，每日1次。兩組療程均為5 d。

1.4觀察指標 ①觀察兩組治療前后內(nèi)皮功能變化，分別于治療前后清晨空腹抽取外周靜脈血3 ml，分離血漿，采用放射免疫法測定一氧化氮(NO)和內(nèi)皮素(ET)-1含量；②觀察兩組治療前后炎性指標變化，分別于治療前后清晨空腹抽取外周靜脈血3 ml，分離血清，采用免疫比濁法測定C反應蛋白(CRP)含量，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α含量，采用放射免疫法測定降鈣素原(PCT)含量；③觀察兩組治療前后血流動力學變化，包括平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)；④觀察兩組治療前和治療后2 w格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分變化，包括運動、語言和睜眼反應3部分，評分3～15分，評分越高說明昏迷程度越輕；⑤觀察兩組入住ICU時間和多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后內(nèi)皮功能比較 兩組治療前血漿NO和ET-1水平比較無明顯差異(t=0.623、0.392，均P>0.05)；兩組治療后血漿NO水平較治療前顯著升高而ET-1水平較治療前顯著降低(觀察組：t=24.076、23.124，對照組：t=8.487、10.112，均P<0.05)；觀察組治療后血漿NO水平顯著高于對照組而ET-1水平顯著低于對照組(t=10.076、10.925，均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后內(nèi)皮功能比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

2.2兩組治療前后炎性指標比較 兩組治療前血清CRP、IL-6、PCT和TNF-α水平比較無明顯差異(t=0.581、0.977、0.745、0.631，均P>0.05)；兩組治療后血清CRP、IL-6、PCT和TNF-α水平較治療前顯著降低(觀察組：t=16.318、16.938、32.176、24.966，對照組：t=5.228、6.197、11.678、8.109，均P<0.05)；觀察組治療血清CRP、IL-6、PCT和TNF-α水平顯著低于對照組(t=10.420、10.373、17.304、15.330，均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后炎性指標比較

2.3兩組治療前后血流動力學指標比較 兩組治療前MAP、SpO2和HR比較無明顯差異(t=1.335、0.626、0.557，均P>0.05)；兩組治療后MAP和SpO2較治療前顯著升高而HR較治療前顯著降低(觀察組：t=23.221、28.654、22.980，對照組：t=9.739、10.508、8.414，均P<0.05)；觀察組治療后MAP和SpO2顯著高于對照組而HR顯著低于對照組(t=10.654、10.326、13.862，均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血流動力學比較

2.4兩組治療前和治療后2 w GCS評分比較 觀察組與對照組治療前GCS評分比較無明顯差異〔(7.10±1.23)分 vs (7.06±1.25)分，t=0.177，P>0.05〕；兩組治療后GCS評分較治療前顯著升高(觀察組：t=16.213，對照組：t=9.726，均P<0.05)；觀察組治療后GCS評分〔(10.54±1.09)分〕顯著高于對照組〔(8.91±0.78)分，t=9.420，P<0.05〕。

2.5兩組入住ICU時間和MODS發(fā)生率比較 觀察組入住ICU時間顯著短于對照組而MODS發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組入住ICU時間和MODS發(fā)生率比較

3 討 論

創(chuàng)傷性休克主要是由交通事故、擠壓傷及高處墜落傷等嚴重創(chuàng)傷造成的一種危急綜合征，具有起病急、病情進展快及容易反復等特點〔7,8〕。創(chuàng)傷性休克具體發(fā)病機制尚未完全闡明，認為外傷導致的機體微循環(huán)障礙、組織器官灌注不足甚至死亡〔9,10〕。因此，及時有效的治療創(chuàng)傷性休克方法對改善預后尤為重要。目前，補液是創(chuàng)傷性休克患者主要治療手段，可有效改善微循環(huán)障礙及補充血容量，但由于大量補液容易抑制心肌收縮功能、機體凝血功能障礙且加重腦水腫〔11〕。

鹽酸納美芬是α、μ、κ阿片受體阻斷劑，該藥物可競爭性與阿片受體結(jié)合，增強心肌收縮力，并且還可阻斷應激狀態(tài)下內(nèi)源性阿片肽對神經(jīng)功能的影響，降低炎癥因子、自由基的釋放，從而改善神經(jīng)細胞代謝，進一步發(fā)揮抗休克、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、保護中樞神經(jīng)以及防止復吸的作用〔12～14〕。參附注射液主要是由紅參、附子經(jīng)科學加工提煉而成，具有益氣固脫、回陽救逆功效，其中紅參有效成分人參皂苷，具有擴張冠狀動脈及周圍血管、抑制血管內(nèi)皮細胞凋亡、抑制心肌肥厚及減輕心臟前后負荷等作用；其中附子主要有效成分烏頭堿，具有改善心肌供血，增強心肌收縮力，從而改善血液循環(huán)〔15～17〕。本研究表明，參附注射液聯(lián)合鹽酸納美芬可改善患者血流動力學，縮短入住ICU時間及降低MODS發(fā)生。GCS評分主要是反映大腦皮質(zhì)及腦干損傷程度，且可判斷腦損傷預后的客觀指標之一。本研究表明，參附注射液聯(lián)合鹽酸納美芬可改善預后。

血管內(nèi)皮功能與創(chuàng)傷性休克發(fā)生、發(fā)展密切相關。NO是活性很強的一種自由基氣體，具有多種功能的一種信號分子。NO在正常情況下可維持血管的收縮、降低全身動脈壓、穩(wěn)定調(diào)節(jié)血壓以維持器官的血流量穩(wěn)定；而發(fā)生創(chuàng)傷性休克時，NO松弛舒張血管作用可造成血管低反應、外周阻力下降及血壓下降，同時損傷細胞、組織，會加重休克〔18〕。ET-1是調(diào)節(jié)心血管功能的一種重要因子。休克失代償時，則會導致ET-1水平上升，使器官灌注下降，血管反應性減低，從而導致器官衰竭〔19〕。本研究表明，參附注射液聯(lián)合鹽酸納美芬可改善血管內(nèi)皮功能。

近年來，炎癥因子成為創(chuàng)傷性休克研究熱點。CRP是一種急性時相反應蛋白，當機體處于炎癥、感染、外科手術及創(chuàng)傷狀態(tài)時，則會導致CRP含量迅速上升，故而其可作為反映機體組織損傷的一種指標〔20〕。PCT在創(chuàng)傷或者炎癥等病理狀態(tài)下主要由單核細胞、巨噬細胞大量產(chǎn)生。研究報道顯示，PCT為引起內(nèi)毒素休克的一種主要介質(zhì)，其含量升高程度與休克預后密切相關〔21〕。創(chuàng)傷性休克會引起機體應激反應，加之由于疼痛等因素，導致機體免疫炎性細胞激活，從而導致大量炎性因子如IL-6、TNF-α釋放，引起炎性反應，損傷血管內(nèi)皮細胞功能，增加毛細血管通透性，血漿黏度增大，進一步導致重要臟器的缺氧缺血和器官功能損害〔22〕。因此，改善創(chuàng)傷性休克患者炎性反應尤為重要。本研究表明，參附注射液聯(lián)合鹽酸納美芬可減輕炎性反應。