徐若兮 陳俊
(廣州中醫(yī)藥大學(xué) 1針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405;2第一附屬醫(yī)院)
腦卒中是一種急性腦血管疾病,由于大腦區(qū)域血液供應(yīng)中斷而發(fā)生,可導(dǎo)致死亡或永久性的神經(jīng)功能缺陷。抑郁癥是腦卒中常見的并發(fā)癥,常導(dǎo)致認(rèn)知障礙,肢體活動(dòng)障礙,嚴(yán)重影響社會(huì)活動(dòng)及生活質(zhì)量,甚至?xí)?dǎo)致患者自殺〔1〕。據(jù)研究有30%左右的腦卒中患者患抑郁癥,并呈上升趨勢(shì)〔2〕。西醫(yī)治療主要使用以5-羥色胺為主的抗抑郁藥物治療,但此類藥物的不良反應(yīng)十分顯著,且藥物價(jià)格昂貴。而中醫(yī)藥治療在此有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。針灸治療腦卒中后抑郁癥是一種常見的治療,它不僅可改善腦血管的阻塞狀態(tài),也恢復(fù)腦供血及調(diào)整全身功能,副作用小,療效顯著,易為患者所接受〔3〕。目前,現(xiàn)代研究證實(shí)其有明顯的療效〔4〕。本研究對(duì)針刺治療腦卒中后抑郁癥患者抑郁狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和分析,從而為臨床醫(yī)學(xué)提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。
1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.1.1研究類型 所有針刺治療腦卒中后抑郁的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。
1.1.2干預(yù)措施 試驗(yàn)組應(yīng)用針刺+基礎(chǔ)治療,對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)治療、藥物治療或常規(guī)治療加藥物治療。兩組常規(guī)治療保持一致性。
1.1.3研究對(duì)象 明確診斷為腦卒中后抑郁的病例,排除腦卒中其他并發(fā)癥病例,其他的患者性別、年齡、病例來(lái)源等均不限。
1.1.4結(jié)局指標(biāo) ①漢密爾頓抑郁(HAMD)量表;②Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分;③療效指標(biāo);④不良反應(yīng)。
1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表;②非臨床研究,如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等;③文獻(xiàn)中主要數(shù)據(jù)混亂的研究;④干預(yù)措施不符;⑤以其他療法為主要研究方向。
1.2檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)及Cochrane library 數(shù)據(jù)庫(kù)中所有關(guān)于針刺治療腦卒中后抑郁的文獻(xiàn)。中文檢索詞:“針刺”AND“腦卒中”AND“抑郁癥”。英文檢索詞:“acupuncture”AND“cerebral apoplexy”;AND“Major Depressive Disorder”。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2018年12月25日。
1.3質(zhì)量評(píng)價(jià) 據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。由兩位研究者獨(dú)立完成篩選文獻(xiàn),采用Jadad等評(píng)分法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),并相互核對(duì),有異議的文獻(xiàn)則與第三位研究員協(xié)商討論解決。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法、隨機(jī)化隱藏法是否恰當(dāng)、實(shí)施盲法具體方法、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否有其他偏移來(lái)源等。
1.4統(tǒng)計(jì)分析 納入文獻(xiàn)采用 Stata14.0 軟件進(jìn)行 Meta 分析,采用TSA0.9軟件進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析(TSA)。結(jié)局指標(biāo)采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或合并平均差(MD)值及其 95%置信區(qū)間(CI)分析。采用q檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若P>0.05,I2<50%,表明各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;反之,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)有效率采用Egger檢驗(yàn)定量檢測(cè)發(fā)表偏倚。若P<0.05時(shí),表明研究之間存在顯著的發(fā)表偏倚,并進(jìn)行敏感性分析,檢驗(yàn)結(jié)果穩(wěn)健性。最后,對(duì)有效率進(jìn)行TSA,進(jìn)一步檢驗(yàn)結(jié)論的可靠性。
2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢出文獻(xiàn)32篇,中文數(shù)據(jù)庫(kù)共26篇,英文數(shù)據(jù)庫(kù)6篇,最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)19篇。
2.2納入研究的基本情況和質(zhì)量評(píng)價(jià) 2項(xiàng)研究〔8,12〕采用了隨機(jī)數(shù)字表法,1項(xiàng)研究〔6〕采用了抽簽法,其余研究〔5,7,9~23〕使用了隨機(jī)方法但未提及具體方法,1項(xiàng)研究〔13〕提及隨訪情況,試驗(yàn)均未提及分配隱藏及盲法,無(wú)選擇性報(bào)告偏倚及其他偏倚來(lái)源,基線水平一致;納入研究的基本情況與質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。
表1 針刺治療腦卒中后抑郁納入文獻(xiàn)基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)表
①HAMD量表;②BI;③療效指標(biāo);④不良反應(yīng)
2.3Meta分析結(jié)果
2.3.1HAMD 各研究〔5~23〕間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.000,I2=82.4%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果:試驗(yàn)組HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組,說(shuō)明針刺治療療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=-4.52,95%CI(-5.25~-3.79),P<0.000 1〕,見圖1。
圖1 針刺治療腦卒中后抑郁HAMD評(píng)分
2.3.2BI 報(bào)道了針刺治療腦卒中后抑郁BI的研究〔5,8,13,17〕間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.000,I2=93.7%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果:試驗(yàn)組BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組,說(shuō)明針刺治療療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=17.17,95%CI(14.67~19.67),P<0.000 1〕,見圖2。
圖2 針刺治療腦卒中后抑郁BI評(píng)分
2.3.3有效率 文獻(xiàn)〔5~7,12,13,15,17~21,23〕報(bào)道了針刺治療腦卒中后抑郁的有效率,各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=1.000,I2=0.0%),采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果:試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組,說(shuō)明針刺治療療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.13,95%CI(1.00~1.26),P<0.000 1〕,見圖3。
2.3.4不良反應(yīng) 5篇文獻(xiàn)〔6,9,12,15,22〕報(bào)道了針刺治療腦卒中后抑郁不良反應(yīng),各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.681,I2=0.0%),采用固定效應(yīng)模型分析。試驗(yàn)組不良反應(yīng)低于對(duì)照組,說(shuō)明針刺治療療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療,差異顯著〔RR=0.23,95%CI(0.11~0.48),P<0.000 1〕,見圖4。
圖3 針刺治療腦卒中后抑郁的有效率
2.3.5有效率發(fā)表偏倚檢測(cè) 采用Egger檢驗(yàn),對(duì)治療后有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè),發(fā)表偏倚P=0.173,說(shuō)明納入研究在有效率方面不存在發(fā)表偏倚,見圖5。
圖5 有效率的Egger發(fā)表偏倚檢驗(yàn)
2.4TSA 圖6可知,累計(jì)Z值在納入第2個(gè)研究后穿過(guò)了傳統(tǒng)界值,納入第5個(gè)研究后穿過(guò)了 TSA界值,與上述Meta分析結(jié)果一致,可以認(rèn)為,針刺治療腦卒中后抑郁治療效果證據(jù)可靠,結(jié)果更可信。
圖6 總有效率的TSA
本Meta分析結(jié)果顯示,針刺治療有利于提高腦卒中后抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)治療效果,療效優(yōu)于單純常規(guī)治療或其他藥物治療。但所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低,均為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn),研究范圍較為局限,也可能存在發(fā)表偏倚。另外,文獻(xiàn)存在研究樣本量普遍較小、觀察指標(biāo)以主觀量表為多、干預(yù)措施不完全一致等不足之處,這都可能對(duì)本次Meta分析的結(jié)果造成影響。
HAMD是用于評(píng)定患者抑郁程度的量表,包括24項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),其得分越高,則提示抑郁程度越嚴(yán)重。BI用于評(píng)定患者日常生活能力,得分越低,則提示其獨(dú)立自主生活能力越差,對(duì)外界的依賴性更高。本Meta分析結(jié)果顯示,針刺治療對(duì)改善患者抑郁狀態(tài)和提高日常生活能力上有良好的療效。其中5個(gè)研究〔6,9,12,15,22〕報(bào)道了治療的不良反應(yīng),對(duì)照組中均出現(xiàn)了不良反應(yīng),3個(gè)試驗(yàn)組也出現(xiàn)了不良反應(yīng),但例數(shù)均較對(duì)照組少。說(shuō)明針刺治療對(duì)減少不良反應(yīng)的發(fā)生有一定的輔助作用,從而進(jìn)一步提高臨床療效。
臨床上針對(duì)腦卒中抑郁癥患者所采取的常規(guī)治療和藥物治療,存在著副作用多、不良反應(yīng)大等問題,造成患者依從性低,療效不佳。Meta分析可見,針刺治療能較好改善以上問題,發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì),對(duì)腦卒中抑郁癥的治療起到較大的幫助。但相關(guān)研究的文獻(xiàn)相對(duì)缺乏、研究方法也還存在不完善之處,為進(jìn)一步確定針刺治療的療效和安全性,之后應(yīng)多開展大樣本、結(jié)局指標(biāo)更規(guī)范、多中心研究的RCT,以達(dá)到循證醫(yī)學(xué)的要求,為臨床治療手段提供更可靠的新方法。