金冠 馬銀華 劉義 李宏宇 楊彥昊 畢峰 楊明妍 焦旸

(1吉林省神經精神病醫(yī)院，吉林 四平 136000；2四平市婦嬰醫(yī)院)

急性缺血性腦卒中具有較高的發(fā)病率、致殘和致死率。該類患者的治療多采用抗血小板藥物綜合治療，但仍有部分患者經過治療后，仍復發(fā)缺血，影響預后效果。因此在進行治療的過程中，需選擇一種較為有效的方式，準確判斷患者的凝血功能，精確預測復發(fā)缺血，從而指導治療。以往臨床上多采用凝血功能檢測，但臨床證實：凝血功能在預測急性缺血性腦卒中患者復發(fā)缺血時，準確性不甚滿意。近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，血栓彈力圖逐漸應用于急性缺血性腦卒中患者復發(fā)缺血的預測中，并取得了較為滿意的臨床效果〔1～3〕。本文主要探討一種多通道新型血栓彈力圖儀對急性缺血性腦卒中患者復發(fā)缺血的預測價值。

1 資料與方法

1.1入選病例標準 納入標準：①首次發(fā)作，符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識2018》〔4〕中的診斷標準，并經影像學檢查證實；美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分(NIHSS)〔5〕≤20分； ②年齡50～70歲；③近6個月未應用過溶栓、抗凝、抗血小板聚集藥物；④臨床資料完整。

排除標準：①嚴重肝腎功能不全；②合并嚴重感染；③既往有血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；④既往腦卒中病史或短暫性腦缺血發(fā)作史；⑤近3個月出現(xiàn)活動性出血；⑥中途中斷研究者。

1.2一般資料 2016年12月至2017年5月吉林省神經精神病醫(yī)院160例急性缺血性腦卒中患者，依據(jù)是否復發(fā)缺血分為實驗組(復發(fā)缺血事件)和對照組(無復發(fā)缺血事件)，每組80例。實驗組年齡50～68歲；疾病類型：復發(fā)缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、心腦血管手術、心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛、下肢動脈疾病、血管性死亡分別為22例、17例、3例、11例、16例、9例、2例。對照組年齡51～70歲。兩組性別、年齡及神經功能對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3方法

1.3.1治療方法 患者均依據(jù)《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識2018》及病情嚴重程度進行治療。

1.3.2檢查方法 檢查儀器：北京樂普醫(yī)療科技有限責任公司張輝、肖博發(fā)明的一種多通道血栓彈力圖儀(專利號：ZL 2013 0693824.2)；北京樂普醫(yī)療科技有限責任公司周高英、魏明明、郭彥華等發(fā)明的血栓彈力圖儀樣品測定杯(專利號：ZL 2012 0077263.9)。江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司生產的H1204十通道全自動凝血分析儀。

檢查方法：初入院時、服藥2 w晨起空腹抽取靜脈血，進行傳統(tǒng)凝血功能及血栓彈力圖檢測。血栓彈力圖檢測：采血后置于采血管(3.2%檸檬酸鈉和肝素鉀)，并于2 h內進行檢測。依據(jù)患者的實際需要靈活進行通道擴展。

1.4觀察指標 凝血功能檢測指標：血漿凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和血漿凝血酶時間(TT)。

血栓彈力圖檢測主要指標：凝血反應時間(R，凝血啟動：正常值為5～10 min)、血凝塊成形時間(K，血凝塊生成速率：正常值為1～3 min)、血凝塊形成速率(Angle：正常為53°～72°)、最大振幅(MA，最大纖維蛋白凝塊強度：正常值50～70 mm)。

出院后對患者進行為期6個月的電話隨訪，記錄復發(fā)性缺血事件發(fā)生率，包括復發(fā)缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、心腦血管手術、心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛、下肢動脈疾病(典型：間歇性跛行，愛丁堡跛行問卷篩選〔6〕)或血管性死亡。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗、t檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組凝血功能指標比較 初入院時，兩組凝血功能指標無明顯差異(P>0.05)；服藥2 w后，實驗組PT、APTT、TT時間顯著短于對照組(P<0.05)，兩組FIB水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能指標比較

與對照組比較：1)P<0.05

2.2兩組血栓彈力圖指標比較 初入院時，兩組血栓彈力圖指標無明顯差異(P>0.05)；服藥2 w后，實驗組K時間顯著短于對照組，Angle值顯著高于對照組，MA值顯著大于對照組(P<0.05)，兩組R時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3Logistic回歸分析 APTT、K、Angle值、MA值可作為急性缺血性腦卒中患者復發(fā)缺血的預測因素。見表4。

表3 兩組血栓彈力圖指標比較

表4 Logistic回歸性分析

3 討 論

急性缺血性腦卒中因局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，出現(xiàn)缺血缺氧性壞死病變，導致對應神經功能缺失表現(xiàn)，在抗血小板、保護神經等藥物治療的過程中，部分患者仍會出現(xiàn)復發(fā)缺血，據(jù)文獻報道統(tǒng)計〔7〕，正常情況下國內急性缺血性腦卒中年平均發(fā)病率為145.5/10萬，復發(fā)率為8.47%。據(jù)上述流行病學來看，急性缺血性腦卒中患者具有較高的復發(fā)率。因此需要在進行治療的過程中對急性缺血性腦卒中患者的復發(fā)缺血指標進行預測。

急性缺血性腦卒中患者在進行抗血小板等治療過程中，部分患者會逐漸產生血小板抵抗，從而出現(xiàn)復發(fā)缺血的臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者的病情進展〔8〕。國內外很多學者〔9～11〕已證實：血小板抵抗與心血管患者再發(fā)缺血事件相關。以往在臨床上多應用凝血功能檢測患者的凝血情況，判定是否存在血小板抵抗，但凝血功能指標中PT、FIB和TT的正常值范圍較小，在進行檢測時極易因其他因素而影響檢測結果，故而其特異性較差〔12〕。而血栓彈力圖是一種非侵入性診斷儀器，屬于新型的反映血液凝固的動態(tài)變化，其主要工作原理是：血液標本呈液態(tài)時，傳感器反映到描圖紙上的信號為一條直線；血液開始凝固時，通過運動產生的電流，通過傳感器描繪到描圖紙上形成特有的數(shù)字信號〔13～15〕。它可以協(xié)助臨床醫(yī)師對病人凝血狀態(tài)做出準確的定性和定量預測。目前，臨床上應用的血栓彈力圖儀主要以兩通道檢測為主，只有少數(shù)四通道，但也只能簡單添加通道，無法靈活擴展通道，且檢測周期長、操作較為煩瑣、勞動強度大、對操作者的要求較高；另外不同機型之間的兼容性較差，無法多機型互聯(lián)，十分不利于使用。針對這一缺陷，北京樂普醫(yī)療科技有限責任公司發(fā)明了一種多通道血栓彈力圖儀，可根據(jù)實際需要靈活擴展通道，還可縮短檢測周期，簡化操作過程，提高儀器的智能化和集成度，同時可以做到多機型互聯(lián)、無線互聯(lián)。

本研究結果表明兩組患者在入組前的凝血狀況無明顯差異，以排除這一影響因素；而經過兩周的治療后，兩組凝血功能及血栓彈力圖指標均發(fā)生明顯變化，這一結果證實，兩組患者在經過治療后，凝血狀況均有所改善，但較之對照組，實驗組更易發(fā)生血小板聚集現(xiàn)象，出現(xiàn)血小板抵抗現(xiàn)象。這一結果證實血小板抵抗現(xiàn)象與患者復發(fā)缺血具有一定相關性，而凝血功能及血栓彈力圖檢測均可通過血小板聚集功能預測患者復發(fā)缺血，這一結果已通過多年的臨床驗證證實。本研究中，通過進行Logistic回歸性分析探討各凝血指標及血栓彈力圖指標與急性缺血性腦卒中患者復發(fā)缺血的危險因素，結果證實：APTT時間、K時間、Angle值、MA值可作為其獨立預測因素。這一結果與倪貴華等〔16〕研究結果相一致，且該研究也證實血小板抵抗可作為血管性事件復發(fā)的危險因素。本研究也具有一定的缺陷性，諸如：單中心、病例選取范圍較為狹窄等，仍需進一步驗證。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者應用血栓彈力圖，可有效預測復發(fā)缺血事件的發(fā)生，在指導臨床治療中具有重要的意義。