金文哲 丁亞楠 劉海鵬 趙瑜 王延濱 陳楠 杜磊

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院 1神經(jīng)外科，河北 保定 071000；2麻醉科)

基底節(jié)區(qū)腦出血是非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，大部分是在情緒緊張、興奮與用力的情況下出現(xiàn)，同時在氣候改變較為劇烈的情況下發(fā)病較多。甲狀腺激素參與身體各種代謝，在保持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能中起到了非常關(guān)鍵的作用〔1〕。有研究表明，腦血管疾病會導(dǎo)致甲狀腺激素水平出現(xiàn)很大的改變。基底節(jié)區(qū)腦出血患者不僅有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害，還會導(dǎo)致內(nèi)分泌變化，垂體-甲狀腺軸功能和甲狀腺激素外周代謝改變顯著〔2,3〕?，F(xiàn)階段基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后患者血清甲狀腺激素水平變化與其預(yù)后的關(guān)系的研究目的和方法不同，研究結(jié)論在臨床應(yīng)用中有很大的局限性〔4〕。本文對基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后患者血清甲狀腺激素水平進行測定，研究血清甲狀腺激素水平和缺損嚴(yán)重程度美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NHISS)評分及預(yù)后相關(guān)性，為臨床提供指導(dǎo)，為基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后患者的后續(xù)治療與預(yù)后評估提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 腦出血組選擇2018年5～12月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院住院手術(shù)的70例腦出血患者，男41例，女29例，年齡56～80〔平均(63±15)〕歲，都滿足基底節(jié)區(qū)腦出血患者納入標(biāo)準(zhǔn)，同時經(jīng)頭顱電子計算機斷層掃描(CT)與磁共振成像(MRI)證實，其中伴高血壓20例，糖尿病16例，高脂血癥12例。按照患者臨床神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度NHISS評分將病情劃分成輕度、中度與重度，其中輕度評分是0～15分，中度評分是16～30分，重度評分是31～42分，經(jīng)判斷，輕度22例，中度34例，重度14例。對照組是同一段時間內(nèi)醫(yī)院健康體檢者60例，男35例，女25例，年齡55～75〔平均(60±11)〕歲，全部患者排除有很嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙，無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，均未服用影響甲狀腺激素的藥物。

1.2術(shù)后治療方法 全部患者入院后給予脫水機、止血藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物，并對患者血壓進行控制，避免患者顱內(nèi)與肺部出現(xiàn)干擾。注意保護胃黏膜，避免應(yīng)激性潰瘍，并且給予營養(yǎng)支持，防止水電解質(zhì)失衡〔5,6〕。

1.3研究方法

1.3.1NHISS評分和預(yù)后判斷 在基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后患者入院第1天、第8天、第15天和第26天進行NHISS評分。依據(jù)臨床療效評分標(biāo)準(zhǔn)，按照患者入院第26天時NHISS評分降低率與病殘程度對預(yù)后關(guān)系進行判斷〔7〕。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分標(biāo)準(zhǔn)與病殘程度對預(yù)后進行判斷。

1.3.2血清甲狀腺激素水平檢測 在基底節(jié)區(qū)腦出血患者入院的第1天、第8天、第15天和第26天，對照組在體檢日抽取靜脈血7 ml，置于試管中，經(jīng)2 800 r/min離心20 min后，對血清進行提取，通過酶聯(lián)免疫熒光定量分析法對血清中三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)及游離甲狀腺素(FT4)水平進行檢測。針對病情程度不同患者的血清甲狀腺激素水平比較選用第8天檢測結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清甲狀腺激素水平比較 基底節(jié)區(qū)腦出血組血清T3水平顯著低于對照組(P<0.01)，F(xiàn)T3水平顯著低于對照組(P<0.05)，T4和FT4水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清甲狀腺激素水平比較結(jié)果

與對照組比較:1)P<0.05，2)P<0.01

2.2不同部位腦出血患者術(shù)后血清甲狀腺激素水平比較 丘腦出血患者血清T3水平低于基底節(jié)區(qū)和腦葉出血患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，F(xiàn)T3水平明顯高于基底節(jié)區(qū)和腦葉出血患者水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而基底節(jié)區(qū)和腦葉出血患者T3、FT3水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，不同出血部位患者T4和FT4差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同部位腦出血患者術(shù)后血清甲狀腺激素水平比較

與基底節(jié)區(qū)及腦葉出血患者比較:1)P<0.01

2.3不同出血量腦出血患者術(shù)后血清甲狀腺激素水平比較 基底節(jié)區(qū)腦出血量≥30 ml且<45 ml患者為A組，≥45 ml者為B組。B組血清T3、FT3水平明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，F(xiàn)T4水平顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組T4水平相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同出血量腦出血患者術(shù)后血清甲狀腺激素水平比較

與A組比較:1)P<0.01

2.4腦出血患者神經(jīng)功能缺損不同程度時甲狀腺激素水平比較 輕型組、中型組和重型組與對照組相比，甲狀腺激素水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而中型組、重型組和輕型組相比，T3水平和FT3水平相對較低，T4水平及FT4水平相對較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 腦出血神經(jīng)功能缺損不同程度時甲狀腺激素水平比較

與對照組比較:1)P<0.05；與輕型組比較:2)P<0.05

2.5腦出血患者術(shù)后一段時間血清甲狀腺激素水平比較 與對照組相比，腦出血組術(shù)后第1天、第8天、第15天血清T3水平和FT3水平顯著降低，T4水平、FT4水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。腦出血組術(shù)后第26天，T3、FT3、T4及FT4水平與對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

2.6腦出血患者術(shù)后不同預(yù)后甲狀腺激素水平比較 腦出血患者輕度殘疾組與恢復(fù)良好組比較FT3顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；重度殘疾與恢復(fù)良好組比較FT3顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，與輕度殘疾組相比顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；植物生存組與恢復(fù)良好組和輕度殘疾組相比顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，和重度殘疾組相比顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；死亡組和植物生存組與恢復(fù)良好組、輕度殘疾組和重度殘疾組相比顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，和植物生存組相比顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。各組間FT4相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表5 腦出血術(shù)后一段時間血清甲狀腺激素水平比較

與對照組比較：1)P<0.05

表6 腦出血術(shù)后不同預(yù)后甲狀腺激素水平比較

與恢復(fù)良好組比較:1)P<0.05，2)P<0.01；與輕度殘疾組比較:3)P<0.05，4)P<0.01；與重度殘疾組比較:5)P<0.01；與植物生存組比較:6)P<0.01

3 討 論

基底節(jié)區(qū)腦出血會導(dǎo)致垂體激素分泌出現(xiàn)異常，對下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能產(chǎn)生影響，其機制如下：①患者腦出血后，腦組織缺血和缺氧，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)提高。細胞內(nèi)酶活性減少，外周組織中T4轉(zhuǎn)換成生物活性很強的T3的過程被抑制，使得無活性T3升高，導(dǎo)致外周組織中的T3降低。②腦組織受損，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)改變，T3向T4的轉(zhuǎn)換降低，代謝速度變緩。本研究表明，腦出血患者T3降低，而T4無顯著改變，這主要是由于腦出血后下丘腦對垂體激素分泌的促進作用降低，代謝速度提高。而出血位置存在差異時，T3變化也存在顯著差異。實驗結(jié)果顯示，丘腦出血患者血清T3值比基底節(jié)區(qū)和腦葉出血更低，這主要是由于靠近中線的損傷提高了下丘腦損傷的概率。出血量超過45 ml患者血清T3值比低于45 ml患者更低，這主要是因為出血量增加，腦水腫程度較為嚴(yán)重，造成腦組織移位，增加了對丘腦的壓迫與刺激?；颊吣X出血后甲狀腺激素水平出現(xiàn)變化是機體的一種自我保護反應(yīng)，用于對抗機體過度的能量損失。本研究患者在術(shù)后的第1天、第8天與第15天時血清T3與FT3水平顯著低于對照組，血清T4、FT4水平明顯超過對照組。由于腦出血后應(yīng)激反應(yīng)造成皮質(zhì)類固醇升高，為降低顱內(nèi)壓服用的地塞米松，都能對脫碘酶活性進行抑制，導(dǎo)致血清T3水平降低，T4水平增加。并且腦出血后造成顱內(nèi)高壓、腦缺血及腦缺氧等，導(dǎo)致神經(jīng)細胞中酶的活性大大降低，進而引發(fā)繼發(fā)性全身代謝紊亂等，導(dǎo)致脫碘酶活性降低，使得T4向T3轉(zhuǎn)換出現(xiàn)障礙，造成血清T3水平降低，T4水平升高。

腦出血病情嚴(yán)重的患者血清T3、FT3水平比病情較輕的患者更低，血清T4和FT4水平比病情較輕的患者更高。死亡患者血清上述甲狀腺激素水平的改變較痊愈及顯著進步、進步患者更加顯著。說明血清甲狀腺激素水平能夠體現(xiàn)腦出血患者腦損害程度及腦出血術(shù)后患者的康復(fù)情況。本研究中，腦出血患者術(shù)后第26天時，血清甲狀腺各激素水平和對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，也就是腦出血造成的甲狀腺功能紊亂會隨病情的好轉(zhuǎn)而向好的方向發(fā)展。腦出血患者術(shù)后血清T3水平降低，T4水平升高的預(yù)后不良，早期補充外源性甲狀腺素會在一定程度上緩解病情，但低T3存在一定的保護作用，有助于降低氧耗與組織代謝率。

所以，在基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后觀察血清甲狀腺激素水平的變化，對判斷病情估計預(yù)后等有很好的參考，而腦出血部位也會使甲狀腺激素水平產(chǎn)生很大影響。

本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素水平變化為基底節(jié)區(qū)腦出血患者的保護性應(yīng)激反應(yīng)，其改變程度和預(yù)后緊密相關(guān)，病情越嚴(yán)重，血清FT3降低越顯著，預(yù)后越差。且腦出血患者術(shù)后第26天時，血清甲狀腺激素水平和對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，也就是腦出血造成的甲狀腺功能紊亂會隨病情的好轉(zhuǎn)而向好的方向發(fā)展。因此，對腦出血患者測定甲狀腺激素水平，能夠當(dāng)成判斷病情缺損嚴(yán)重程度NHISS評分與預(yù)后的重要指標(biāo)，而腦出血部位也會使甲狀腺激素水平產(chǎn)生很大影響。