宗娜娜

（昆山市第四人民醫(yī)院 江蘇 昆山 215331）

急性心衰患者（acute heart failure，AHF）在治療過程中早期療效的快速監(jiān)測和敏感判斷具有重要的臨床指導(dǎo)意義。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)腦型利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及常規(guī)胸片檢查均存在諸多不足。促使AHF患者尋求治療的最主要、最常見癥狀是呼吸困難，其改善是確定臨床實(shí)踐和臨床實(shí)驗(yàn)中治療效果的重要措施。但是，呼吸困難是主觀的，多因素的，使用的語言描述呼吸困難是受文化和年齡差異的影響。引起AHF患者呼吸困難的主要病理生理變化是肺水腫[1]。肺超聲B線已被證實(shí)對肺水腫的檢測具有高度敏感性[2]，能實(shí)時反映其病理生理學(xué)變化過程，可用于早期判斷AHF患者的治療療效，為臨床決策的調(diào)整和患者預(yù)后分析提供無創(chuàng)性指標(biāo)[3]。本研究擬利用肺超聲B線評估高血壓性AHF患者臨床治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性的研究2015年1月—2019年5月在我院就診，臨床擬診斷為AHF伴有急性呼吸困難的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性呼吸困難發(fā)作；（2）快速超聲檢查前胸壁兩區(qū)發(fā)現(xiàn)病理性B線≥3條/肋間隙；（3）收縮壓180mmHg或更高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近二周有手術(shù)史；（2）發(fā)熱；（3）ST段抬高心肌梗死；（4）原發(fā)性肺部惡性腫瘤，肺纖維化，肺實(shí)變，氣胸；（5）急性肺病引起的急性呼吸窘迫綜合征；（6）急性肺栓塞和終末期腎病引起。（7）患者長期接受血管擴(kuò)張劑或利尿劑治療。共有29例患者納入研究，其中男19例，女10例，年齡59～84歲，平均（73.4±9.4）歲。

1.2 儀器與方法

使用飛利浦Affiniti-50彩色超聲診斷儀，凸陣探頭C6-2，探頭頻率3.5～5MHz?；颊呷朐汉笫紫瓤焖賿卟榍靶乇趦蓞^(qū)，是否出現(xiàn)病理性肺超聲B線，并且≥3條/肋間隙，以便確定患者是否符合研究。納入研究組后，患者取平臥位或坐位，雙臂上舉，充分暴露胸部肋間。探頭放置于肋間隙，平行于肋間隙。分別測量左右兩邊胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋后線第2～5肋間情況，在11～15cm深度的腹部設(shè)置下進(jìn)行掃查，每個肋間隙的6秒視頻剪輯，每個測量位置需要觀察B線分布范圍及B線的數(shù)量，B線定義為自胸膜腔到深部的類似于“彗星尾”征的線樣結(jié)構(gòu)[4]。并做以下定義，如一個切面有3條B線，即記錄3分，如果是彌漫性，B線融合成片，則估算融合成片的B線長度占切面長度的百分比，如40%就記錄為4分。整個胸膜線被B線匯合占據(jù)，則得分為10分[5]。每個患者的肺超聲B線評估由二位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同協(xié)商確定得分。

利用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）對每位納入研究的AHF患者呼吸困難癥狀情況進(jìn)行評估[6]。肺超聲和VAS評分同時進(jìn)行，入院時、VAS 評分改善2分時以及出院時分別對每一例患者進(jìn)行肺超聲檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料使用t檢驗(yàn)，計量資料使用卡方檢驗(yàn)，Spearman分析用于將超聲肺水腫評分與VAS評分和超聲肺水腫評分的變化與VAS評分的變化相關(guān)聯(lián)。雙向隨機(jī)效應(yīng)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)確定評估者間和評估者內(nèi)部可靠性。以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者入院治療后，呼吸困難癥狀得到改善。所有患者VAS上均顯示大于2分的改善。從每次患者的初始評估、治療后以及出院時，超聲肺水腫評分均下降。VAS評分與B線評分存在相關(guān)性（ρ=0.64；P＜0.01）。有40%的患者可觀察到B線融合的存在。

入院時肺水腫超聲B線評分平均為（44.2±8.5）、VAS評分改善2分時為（23.7±6.1）、出院時為（8.4±4.2），兩兩比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。入院時、VAS評分改善2分時以及出院時三個節(jié)點(diǎn)的肺水腫超聲B線評分中位數(shù)分別為47（IQR，40～51）、25（IQR，11～35）和8（IQR，4～19），B線平均數(shù)及評分中位數(shù)呈依次下降趨勢。從最初的肺部超聲檢查到最終的肺部超聲檢查，超聲肺水腫評分中位數(shù)降低了81%（IQR，44%～99%）。

二位超聲醫(yī)師對于B線評分，評估者間可靠性為0.83（95%CI：0.75～0.88）。和評估者內(nèi)部相關(guān)系數(shù)為0.97（95%CI：0.96～0.98）。肺超聲B線評分的觀察者內(nèi)和觀察者之間一致性分析結(jié)果顯示該方法的可重復(fù)性良好。

3 討論

AHF患者入院后的30天死亡率以及出院后的30天再入院率居高不下，因此對于AHF患者治療過程中準(zhǔn)確評估治療功效至關(guān)重要。然而，缺乏AHF患者臨床改善的客觀無創(chuàng)措施。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)BNP水平的變化不太可能迅速減少[7]，文獻(xiàn)報道連續(xù)BNP水平納入住院管理并未顯示出明顯改善住院時間、30天死亡率或再入院率.胸部X光片是用于識別和跟蹤肺水腫變化的常規(guī)影像學(xué)工具。然而，肺水腫的放射學(xué)征象是不敏感的。與之相反，肺部超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺水腫具有高度敏感性[8-10]。

呼吸困難癥狀改善是高血壓性AHF患者治療療效的臨床表現(xiàn)，可通過VAS評分來衡量，該方法已被用作主要臨床實(shí)驗(yàn)中的結(jié)果測量中[11]。呼吸困難的自我感知緩解也可能部分地反映了患者潛在的焦慮和腎上腺素能的降低。臨床醫(yī)生希望通過客觀的指標(biāo)評估預(yù)期的治療效果改善，而不是患者主觀的夸大描述，這樣可以避免不必要的氣管插管。本研究的結(jié)果顯示VAS評分與B線評分存在相關(guān)性。本研究中大多數(shù)患者的VAS變化百分比超過了超聲肺水腫的變化百分比。如先前的研究所表明的那樣，如果亞臨床超聲肺水腫是顯著的，那么VAS的變化可能比在肺超聲檢查中觀察到的更大。在本研究中的6名患者中觀察到持續(xù)的超聲肺水腫，但患者VAS評分上顯示呼吸困難癥狀完全消退。

本研究結(jié)果表明，通過使用肺超聲檢查B線，通過離散B線總和和B線融合程度的評分方法可以獲得可靠的肺水腫評估。入院時肺水腫超聲B線評分平均為（44.2±8.5）、VAS評分改善2分時為（23.7±6.1）、出院時為（8.4±4.2），兩兩比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。入院時、VAS評分改善2分時以及出院時三個節(jié)點(diǎn)的肺水腫超聲B線評分中位數(shù)分別為47（IQR，40～51）、25（IQR，11～35）和8（IQR，4～19），B線平均數(shù)及評分中位數(shù)呈依次下降趨勢。從最初的肺部超聲檢查到最終的肺部超聲檢查，超聲肺水腫評分中位數(shù)降低了81%（IQR，44%～99%）。Facchini等[12]在24小時輸注利尿劑治療前后進(jìn)行了28區(qū)肺部超聲檢查。B線評分下降41%。Gargani等[13]也證實(shí)了使用相同超聲檢查對住院治療AHF的肺評分下降，100名患者的B線評分從入院到出院時減少了58%。也有重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)的學(xué)者提出使用基于胸部陽性區(qū)域數(shù)量的簡化肺部超聲評分，這樣可以迅速做出決策。Cortellaro等[14]使用簡化評分系統(tǒng)評估了最初24小時治療期間肺水腫的改善情況，該系統(tǒng)結(jié)合了B線聚結(jié)（0，無B線；1，多個B線；和2個，匯合的B線）跨越11個肺區(qū)。入院3小時后，患者血流動力學(xué)和呼吸系統(tǒng)生命體征明顯改善，B線評分降低了54%。該研究進(jìn)一步支持在整個AHF治療的急性期進(jìn)行連續(xù)肺超聲檢查以及使用簡化量表量化評估肺水腫的可行性。在本研究中，使用了單側(cè)肺部8個肺區(qū)進(jìn)行評分，目前這種評分方法最容易納入臨床實(shí)踐[15]?；谛夭?區(qū)掃查的肺超聲B線半定量法對AHF患者治療后早期療效的趨勢判斷，臨床醫(yī)師能在后續(xù)工作中對患者的危險程度評估以及治療決策調(diào)整作出相應(yīng)的優(yōu)化。

本研究選取的高血壓性 AHF患者的肺水腫病變更為典型，對有效治療的早期反應(yīng)更顯著，更有利于驗(yàn)證肺超聲用于 AHF患者早期治療療效監(jiān)測的可行性。利用肺超聲是可以比較準(zhǔn)確的評估高血壓性AHF患者治療療效。高血壓性AHF患者通常能在有效治療的短時間內(nèi)肺水腫可以完全消退，若短期無法完全消退，則提示需調(diào)整用藥方案，而若出院時仍無法恢復(fù)的持續(xù)性肺水腫患者，則預(yù)示其再入院的風(fēng)險增加。