龍正勤，馮新程，冉建川，黃 麗

0引言

慢性淚囊炎是眼科常見淚囊病變之一，多見于鼻淚管狹窄或阻塞后，以溢淚、流膿、內(nèi)眥結(jié)膜充血等為主要臨床表現(xiàn)，如未及時治療可嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量[1]。慢性淚囊炎目前以手術(shù)治療為主，其中淚道引流管置入術(shù)具有療效良好、微創(chuàng)及費用低廉等優(yōu)勢，在基層醫(yī)院應(yīng)用較為廣泛[2]。但對于淚道引流管置入術(shù)后導(dǎo)管最佳留置時間至今仍無明確定論，既往報道最少為2～4wk，最多可達(dá)20wk[3]。本研究旨在探討慢性淚囊炎患者行淚道引流管置入術(shù)后導(dǎo)管留置最佳時機，為手術(shù)方案優(yōu)化提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性選取2011-04/2016-10于我院行淚道引流管置入術(shù)的慢性淚囊炎患者143例143眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性淚囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)順利完成淚道引流管置入術(shù)；(3)單眼病變；(4)年齡18～75歲；(5)患者及家屬均對手術(shù)知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并淚小管阻塞或狹窄；(2)合并瘢痕增生、淚囊纖維化及小淚囊；(3)既往有淚道、眼眶、鼻部及淚囊手術(shù)史；(4)患有精神疾??；(5)過敏體質(zhì)；(6)難以耐受手術(shù)；(7)臨床資料不全。根據(jù)術(shù)后導(dǎo)管留置時間進(jìn)行分組：A組患者50例50眼術(shù)后導(dǎo)管留置6wk，其中男23例，女27例，平均年齡44.67±5.10歲，平均病程6.27±1.10mo；B組患者57例57眼術(shù)后導(dǎo)管留置9wk，其中男27例，女30例，平均年齡45.21±5.27歲，平均病程6.40±1.15mo；C組患者36例36眼術(shù)后導(dǎo)管留置12wk，其中男16例，女20例，平均年齡44.02±4.98歲，平均病程6.55±1.21mo。三組患者性別構(gòu)成比、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)重慶市黔江中心醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均由同一位醫(yī)師行淚道引流管置入術(shù)。術(shù)前均行局部麻醉，消毒術(shù)區(qū)皮膚后給予下鼻道填塞麻黃素+奧布卡因棉簽，以0.9%氯化鈉溶液沖洗淚道，于上淚小點處置入記憶導(dǎo)絲探通淚道，進(jìn)入鼻腔并達(dá)鼻腔外；置入淚道硅膠引流管牽引線在兩導(dǎo)絲間，將導(dǎo)絲退出再送入并拉出探針，引流管頭部逆行進(jìn)入淚囊內(nèi)，自下淚小點完成淚道沖洗，待0.9%氯化鈉溶液自硅膠引流管下端流出，剪斷牽引線和多余硅膠管，留置鼻腔內(nèi)導(dǎo)管長度合適。術(shù)后采用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼7d。術(shù)后第1、3d，1、2、4、6、8、10、12wk沖洗淚道。A組患者術(shù)后導(dǎo)管留置6wk，B組患者術(shù)后導(dǎo)管留置9wk，C組患者術(shù)后導(dǎo)管留置12wk。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)臨床療效：拔管當(dāng)天和拔管后3mo進(jìn)行臨床療效評價，評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：1)治愈，淚道沖洗通暢未出現(xiàn)返流；2)好轉(zhuǎn)，淚道沖洗較通暢，但沖洗存在阻力或部分返流；3)無效，淚道沖洗欠通暢?？傆行?(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。(2)視力：拔管后3mo采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢測視力，結(jié)果采用最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力進(jìn)行統(tǒng)計分析。(3)溢淚和復(fù)發(fā)情況：拔管后3mo觀察溢淚發(fā)生情況；拔管后隨訪6mo，記錄慢性淚囊炎復(fù)發(fā)情況。(4)并發(fā)癥情況：觀察術(shù)后拔管困難、引流管離斷等并發(fā)癥發(fā)生情況，其中拔管困難指以止血鉗夾持引流管下端拉至最大彈性狀態(tài)仍未能拉出[4]。

表1 三組患者臨床療效比較眼

組別眼數(shù)拔管當(dāng)天治愈好轉(zhuǎn)無效拔管后3mo治愈好轉(zhuǎn)無效A組5024233181022B組5729244181128C組3686227623

注：A組：術(shù)后導(dǎo)管留置6wk；B組：術(shù)后導(dǎo)管留置9wk；C組：術(shù)后導(dǎo)管留置12wk。

表2 三組患者視力、溢淚發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

組別眼數(shù)視力(x±s,LogMAR)溢淚(眼,%)復(fù)發(fā)(眼,%)A組500.14±0.5523(46)2(4)B組570.17±0.6430(53)4(7)C組360.19±0.6220(56)7(19) F/χ20.0690.860-P0.9330.6510.056

注：A組：術(shù)后導(dǎo)管留置6wk；B組：術(shù)后導(dǎo)管留置9wk；C組：術(shù)后導(dǎo)管留置12wk。-表示采用Fisher確切概率法。

2結(jié)果

2.1三組患者臨床療效比較拔管當(dāng)天，三組患者臨床療效總有效率分別為94%、93%、39%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=49.632，P<0.001)，A組和B組患者臨床療效總有效率顯著優(yōu)于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=30.830、32.056，均P<0.001)。拔管后3mo，三組患者臨床療效總有效率分別為56%、51%、36%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.454，P=0.178)，見表1。

2.2三組患者拔管后視力、溢淚和復(fù)發(fā)情況拔管后3mo，三組患者視力和溢淚發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。拔管后隨訪6mo，三組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.056)，見表2。

2.3三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較三組患者拔管時出現(xiàn)拔管困難分別為2、3、6眼；A組患者未見引流管斷離，B組和C組患者拔管時引流管頭部斷離殘留于淚囊內(nèi)分別為1、3眼。三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4%(2/50)、7%(4/57)、25%(9/36)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.048，P=0.004)，C組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.499、5.934，P=0.011、0.015)。

3討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著老齡化程度加重，世界范圍內(nèi)慢性淚囊炎發(fā)病人數(shù)逐年增加；該病好發(fā)于中老年女性，以農(nóng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)最為多見[5]。慢性淚囊炎發(fā)病與鼻淚管狹窄或阻塞密切相關(guān)，患者往往存在淚道外傷、沙眼及鼻炎等疾病，淚液在淚囊內(nèi)長期留存難以排出導(dǎo)致病原菌繁殖，刺激淚囊壁，誘發(fā)黏性分泌物產(chǎn)生，最終導(dǎo)致出現(xiàn)淚囊慢性炎癥[6]。如未有效控制病情進(jìn)展可導(dǎo)致眼球感染，視力下降甚至失明[7]。

解剖學(xué)上鼻淚管結(jié)構(gòu)細(xì)長，且位于骨性管道，這給慢性淚囊炎治療增加了難度[8]。以往開放手術(shù)治療慢性淚囊炎操作相對復(fù)雜，術(shù)后出血量多，同時術(shù)后顏面部瘢痕遺留亦嚴(yán)重影響美觀[9]。淚道引流管置入術(shù)屬于一種微創(chuàng)治療術(shù)式，通過引流管置入有效擴(kuò)張、隔離、支撐及引流鼻淚管阻塞部分，加快淚道結(jié)構(gòu)修復(fù)進(jìn)程[10]。該治療方案未對生理淚道解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，且不影響淚液排出路徑，總體療效令人滿意，已成為基層醫(yī)院慢性淚囊炎的主要手術(shù)治療方式[11]。

盡管淚道引流管置入術(shù)治療慢性淚囊炎臨床療效良好，但對于淚道引流管術(shù)后留置時間仍存在一定爭議。本研究發(fā)現(xiàn)，A組和B組患者拔管當(dāng)天臨床療效總有效率均顯著優(yōu)于C組，C組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A組和B組，提示術(shù)后引流管留置6、9wk療效優(yōu)于12wk，即引流管留置時間越長，淚道沖洗通暢率越低，影響臨床療效，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦隨之增加。分析可能是由于長時間放置硅膠引流管可誘發(fā)局部感染或淚囊肉芽組織形成，炎性纖維增殖率升高，以上均可導(dǎo)致拔管難度增加，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)引流管離斷、手術(shù)失敗等[12]。另有研究顯示，引流管置入時間16wk以上淚囊肉芽組織形成風(fēng)險較16wk以內(nèi)增加2～3倍，最終導(dǎo)致淚道手術(shù)的失敗[13-14]。我們發(fā)現(xiàn)，拔管當(dāng)天和拔管后3mo A組患者臨床療效總有效率較B組高，盡管無統(tǒng)計學(xué)差異，但考慮到研究納入樣本量相對較小等因素，故仍有待更進(jìn)一步的研究探索術(shù)后留置6、9wk何者更佳。此外，本研究納入的患者中行淚道引流管置入術(shù)治療無效者均改行經(jīng)皮或經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療后全部治愈，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，C組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A組、B組，表明術(shù)后導(dǎo)管留置6、9wk的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較12wk更低。三組患者拔管時出現(xiàn)拔管困難分別為2、3、6眼；A組患者未見引流管斷離，B組和C組患者拔管時引流管頭部斷離殘留于淚囊內(nèi)分別為1、3眼，而A組患者未見引流管斷離。研究顯示，引流管在淚道內(nèi)留存1～2a可見淚囊內(nèi)大量肉芽組織形成并包繞[15-16]。故分析拔管困難可能是由于引流管三角支架被炎性纖維瘢痕組織包裹引起。

綜上所述，慢性淚囊炎行淚道引流管置入術(shù)后導(dǎo)管留置6wk或9wk臨床獲益優(yōu)于12wk，更具臨床應(yīng)用價值。但本研究納入樣本量較少，且非多中心、前瞻性研究，所得結(jié)論仍有待后續(xù)更大規(guī)模的研究證實。