陳慧清，姚抒予，劉雪花，肖惠明

(中山大學中山眼科中心眼整形病區(qū)，國家眼科學重點實驗室，廣州 510060)

目前，各種原因?qū)е碌难劭舭l(fā)育延遲、顏面部畸形、眼眶內(nèi)容不足、眼球內(nèi)陷等疾病的主要治療手段是采用手術(shù)方法在眶內(nèi)植入不同型號的義眼臺，以刺激眼眶發(fā)育，矯正眶腔狹小。傳統(tǒng)的義眼臺植入術(shù)缺點是手術(shù)創(chuàng)口大、有排斥反應(yīng)、觸診有球后硬物感[1]、大小相對固定而不能滿足眼眶發(fā)育等。

近年來，自膨脹水凝膠因其手術(shù)創(chuàng)傷小、生物相容性好及可塑性佳等優(yōu)點，在眼眶疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用[2-3]。根據(jù)眼眶的不同情況，可以植入多個小體積的、不同形狀的水凝膠；偶爾出現(xiàn)矯正不足，術(shù)后也容易二次追加，可與眼眶的發(fā)育趨于同步，從而使得眼部外觀更加飽滿、自然[4-5]。

自膨脹水凝膠的治療原理是通過滲透作用將周圍的體液吸收到材料中，在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)將材料的體積增加到原始體積的9.6倍。因自膨脹水凝膠植入后是逐漸膨脹，因此在術(shù)后膨脹的過程中，個性化的護理顯得尤為重要。2016年10月至2018年12月，中山大學中山眼科中心共收治了15例行自膨脹水凝膠眶內(nèi)植入的患兒，經(jīng)過精心治療和護理，均治愈出院，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

本組患兒男12例，女3例，均為單眼發(fā)病且無視力；8個月嬰兒1例，1～3歲的幼兒和3～6歲的學齡前兒童各7例；先天性無眼球4例，真性小眼球9例，無眼畸形2例；住院時間2～10天。

治療方法：借助影像學檢查評估需植入的水凝膠體積，全身麻醉聯(lián)合局部浸潤麻下行手術(shù)治療，開瞼器開瞼，從結(jié)膜囊相應(yīng)部分剪開結(jié)膜，并向上下分離合適深度，去除部分結(jié)膜下組織，從下結(jié)膜穹隆鼻側(cè)，內(nèi)側(cè)用推注器分別推入水凝膠，放置到肌錐部位。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 完善術(shù)前檢查

術(shù)前常規(guī)全身檢查包括血、尿常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能和術(shù)前四項。眼科?？茩z查包括視力、眼眶CT、眼部超聲波檢查、眼瞼檢查。眼眶CT和眼部超聲波檢查用以了解患兒眼、眶部情況，精準測量需要填充的水凝膠體積，以減少術(shù)后水凝膠膨出等并發(fā)癥的發(fā)生。眼瞼檢查用于測量雙側(cè)瞼裂長度、高度，以及是否存在瞼內(nèi)翻或外翻等。擬接受全身麻醉手術(shù)的患兒還應(yīng)進行麻醉科的會診。

2.1.2 個性化心理護理

由于患兒的心理、認知尚未成熟，且多數(shù)患兒是首次住院，對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員等存在排斥心理，手術(shù)前很容易產(chǎn)生恐懼和焦慮等消極心理，這不利于手術(shù)的進行[6]。因此，本科室具有三級心理咨詢師資格的護士與患兒主管醫(yī)生共同商討，找出患兒出現(xiàn)心理問題的原因并采取針對性的干預(yù)措施。例如與對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員感到害怕的患兒建立良好的關(guān)系，獲得其信任與配合，同時安排其與病區(qū)其他患兒同一病房，增加同齡兒童的陪伴，指導其互相支持、鼓勵[7]。

研究[8]表明：家屬的負面情緒也會對兒童產(chǎn)生負面影響?；純杭覍偌葘νㄟ^手術(shù)改善患兒容貌抱有期待，又擔心手術(shù)失敗、不良反應(yīng)等，因此多有悲觀、焦慮等心理。本科室除了為患兒提供心理輔導外，還加強了對患兒家屬的心理輔導。例如術(shù)前向患兒及其家屬講解水凝膠植入術(shù)的手術(shù)目的、優(yōu)點、手術(shù)方式等，介紹手術(shù)成功案例，減輕家屬的負面情緒，促成手術(shù)的順利進行[9]。

2.1.3 術(shù)前準備

術(shù)前3 d使用抗生素眼藥水滴眼，每日4次，以預(yù)防感染。術(shù)前1 h用生理鹽水沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊。術(shù)前30 min遵醫(yī)囑予白眉蛇毒血凝酶肌肉注射，以預(yù)防術(shù)中出血。囑家屬協(xié)助患兒更換病號服、拔除松動的乳牙、去除裝飾品及排空大小便。

2.1.4 禁食禁飲

本研究中患兒均在全身麻醉下接受手術(shù)，因此向患兒及家屬解釋術(shù)前禁食、禁飲的目的并強調(diào)其重要性。由于年齡與飲食結(jié)構(gòu)的不同，不建議采取統(tǒng)一的禁食、禁飲時間。本院采取術(shù)前麻醉師會診并給出個性化的禁食、禁飲時間，護士再根據(jù)麻醉師給出的建議對患兒及其家屬進行通知。通常為純母乳喂養(yǎng)患兒禁食4 h，純奶粉喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)患兒禁食6 h，月齡小于6個月的患兒禁飲白開水3 h。其余患兒禁食8 h，禁飲4 h。在禁食、禁飲期間，囑患兒家屬對患兒進行嚴密監(jiān)督，尤其是3歲以上的兒童，嚴防其在禁食、禁飲時間范圍內(nèi)，由于各種原因飲水或進食食物而又不敢告訴家屬，這種情況極其危險，可導致麻醉意外，嚴重者危及生命。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 安全管理

由于生長發(fā)育的特殊性，兒童全麻術(shù)后易出現(xiàn)躁動、意識不清、甚至幻覺等癥狀，因此在患兒全麻蘇醒前必須時刻有專人看護，特別應(yīng)該注意防止患兒在意識不清的情況下抓掉纏在術(shù)眼的繃帶、拔掉輸液管道等。責任護士應(yīng)對患兒采取上床欄等防墜床措施，必要時對患兒進行保護性約束，或遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。

由于術(shù)后需用彈力繃帶包裹術(shù)眼，對患兒的視力造成一定的影響，且兒童天性好動，責任護士應(yīng)告知患兒及其家屬，勿讓患兒在病區(qū)奔跑、打鬧，同時清除病區(qū)障礙物，保證病區(qū)，尤其是洗手間地面的干潔，以防止患兒跌倒。針對這類患兒，護士還應(yīng)該加強巡視，防范未然。

2.2.2 飲食護理

在患兒麻醉完全清醒前必須禁食禁飲，麻醉完全清醒后先讓患兒坐起飲用少量溫開水，觀察15～30 min無嗆咳、嘔吐后予半流飲食[10]。進食不配合的患兒可以增加適量的鮮榨蔬果汁，以易于吸收和消化，促進恢復(fù)。同時，加強對患兒腸道功能的觀察，了解患兒腸道排氣、排便情況，及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。

2.2.3 疼痛護理

疼痛是術(shù)后最常見的癥狀及護理的重點。患兒疼痛時，建議采用面部表情疼痛量表，以游戲的方式讓患兒對自己的疼痛進行評分。本組所有患兒均能較好地配合疼痛評估，且術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的疼痛感。

針對疼痛首先要明確疼痛的原因。術(shù)后3 h內(nèi)表現(xiàn)為輕微刺痛多為傷口疼痛，護士應(yīng)指導患兒采取聽音樂、講故事等轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解疼痛，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物治療，本組中3例患兒行硫酸羅通定注射液肌肉注射止痛。頭部或耳朵部位的脹痛多與彈力繃帶包扎過緊有關(guān)。首先檢查繃帶的松緊度，以能插入一指為宜。本組2例患兒因繃帶過緊，予耳尖上方繃帶處剪開1～2 cm的半圓形缺口以松弛彈力繃帶，緩解疼痛。3例患兒繃帶移位包封患側(cè)耳部，予重新包扎。眼部、眶部脹痛，尤其是24 h后的眼部、眶部脹痛則是由于植入的水凝膠在24 h后明顯膨脹，眶部組織受壓，眶壓升高所引起的。在做好患兒及其家屬心理護理的基礎(chǔ)上，以深入淺出的方式向患兒及其家屬告知眼痛的原因，以取得患兒及其家屬的配合。手術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)冰敷術(shù)眼有助于減輕組織水腫，減少因眶壓增高引起的疼痛。還可以囑咐患兒多閉目休息并減少眼球轉(zhuǎn)動，從而緩解疼痛。上述方式均無效時，可遵醫(yī)囑予脫水或止痛藥物。本組2例患兒通過遵醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇進行脫水治療。本組所有患兒的疼痛管理效果顯著，患兒及家屬對護理服務(wù)的滿意度顯著提高。

2.2.4 眼部用藥護理

在水凝膠尚未完全膨脹前禁用眼藥水，避免眼內(nèi)植入的水凝膠快速膨脹，增加患眼術(shù)后的脹痛感。在術(shù)后第7天，水凝膠已完全膨脹時才適宜使用抗菌、消炎等眼藥水。告知患兒及其家屬用藥目的及注意事項，并觀察藥物的不良反應(yīng)。

2.2.5 彈力繃帶包扎護理

手術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎術(shù)眼2～3 d以壓迫止血。告知患兒及其家屬勿碰撞，勿揉搓術(shù)眼，勿自行拆除或松解彈力繃帶。注意觀察患兒眼部敷料是否干燥，有無液體或血液滲出，有無松動或移位；彈力繃帶松緊度是否適宜，有無松動、移位、滑脫。患兒全身麻醉清醒后因術(shù)眼包封，可出現(xiàn)恐懼、焦慮、哭鬧，應(yīng)指導和幫助家屬安撫患兒，并及時更換被淚水浸濕的敷料以防止感染。同時，每天予生理鹽水清潔術(shù)眼、更換敷料，局部用抗生素眼藥膏包封患眼后再予以彈力繃帶包扎。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護理

本術(shù)式術(shù)后主要并發(fā)癥為排斥反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)。排斥反應(yīng)主要表現(xiàn)為傷口不愈、水凝膠自手術(shù)切口排出。本組沒有發(fā)生排斥反應(yīng)。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，是由水凝膠膨脹后眶壓增高引起的。護士應(yīng)協(xié)助患兒家屬在嘔吐時將患兒采取頭偏向一側(cè)位，并及時清理口腔內(nèi)、外及床單位上的嘔吐物，并用溫水漱口保持口腔清潔。本組有1例患兒發(fā)生嘔吐反應(yīng)，遵醫(yī)囑肌注胃復(fù)安可止吐。

2.3 出院指導

本組有15例患兒在術(shù)后均有使用手機等電子產(chǎn)品現(xiàn)象，尤其家屬在安撫患兒時，一般會用電子產(chǎn)品播放動畫片、小視頻等娛樂節(jié)目轉(zhuǎn)移患兒注意力。責任護士應(yīng)給患兒及家屬加強健康用眼宣教，保護僅有的眼睛視力不受損傷。建議每次電子產(chǎn)品的使用事件不超過15 min，并使用正確的用眼姿勢、恰當?shù)木嚯x及光源，注意閉目休息。

指導患兒家屬注意眼部衛(wèi)生和保護患眼，切勿揉搓眼睛，外出注意戴護目鏡，減輕灰塵及異物對眼睛的刺激；按照醫(yī)生的指示使用眼藥水和眼藥膏；注意觀察眼部傷口，如出現(xiàn)分泌物增多、發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛等癥狀要及時回院復(fù)查；術(shù)后1個月回醫(yī)院進行拆線，并定期進行門診復(fù)查；指導患兒家屬如何正確佩戴義眼膜和清潔義眼片。

3 結(jié)語

本文分析和總結(jié)了15例行自膨脹水凝膠眶內(nèi)植入術(shù)的患兒的圍手術(shù)期護理。在圍手術(shù)期間做好各項護理環(huán)節(jié)，不僅可以提高患兒依從性，還可以讓患兒以積極的心態(tài)接受手術(shù)治療，同時可以預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患兒的康復(fù)。術(shù)后隨訪3～18個月，效果良好，均無出現(xiàn)水凝膠排斥、暴露、感染等并發(fā)癥，患兒佩戴義眼片效果美觀，保持了正常的五官外形，提高了患兒的生活及社會社交質(zhì)量。此外，水凝膠近期療效顯著，但其在人體中的穩(wěn)定性、臨床遠期療效仍有待進一步研究。