張 寧，王愛華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院藥事部，北京 100006)

近年來，隨著醫(yī)療改革的逐步推進及臨床藥學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)向“以病人為中心”轉(zhuǎn)型。婦科作為臨床重要科室之一，臨床藥學(xué)工作也逐步開展。臨床藥師參加臨床查房，了解病人的治療方案，結(jié)合病人病理生理情況，考慮藥品的藥效學(xué)及藥動學(xué)特點，參與治療方案的調(diào)整。臨床藥師同時選取重點病人實施藥學(xué)監(jiān)護，參與重點病人全程治療[1]。本文主要通過分析臨床藥師在婦科參與臨床用藥中發(fā)現(xiàn)和解決的實際問題，探討臨床藥師在臨床工作中發(fā)揮的作用。

1 參與調(diào)整病人抗感染治療方案

病人，女，42 歲，主因雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后，發(fā)熱13 d入院。入院體溫39.6 ℃，白細胞計數(shù)16.55×109/L，中性粒細胞占比0.89，血紅蛋白94 g/L，降鈣素原1.06 μg/L，C反應(yīng)蛋白33 mg/L，肌酐110.15 μmol/L。陰道大量淡黃色水性液體分泌物。病人既往有IgA腎病病史，目前診斷為盆腔炎?？紤]病人病情復(fù)雜，入院后醫(yī)師經(jīng)驗性給予亞胺培南/西司他汀鈉合并奧硝唑抗感染治療。因病人為中度腎功能損害，醫(yī)師請臨床藥師協(xié)助調(diào)整給藥方案與劑量。臨床藥師分析：(1)盆腔炎常見致病微生物為淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、需氧菌、厭氧菌及病毒。病人未有性生活史，感染通過性傳播的淋病奈瑟菌及沙眼衣原體的可能性較小，結(jié)合病人既往史及手術(shù)史，考慮混合細菌感染可能性大，應(yīng)給予廣譜抗生素。病人院外已使用頭孢曲松鈉間斷治療近1周，但體溫一直波動在37.5～38.5 ℃，治療效果不明顯，入院后病人一般狀況差，體溫高，所以臨床藥師認同目前給予的藥物治療方案。臨床藥師提醒醫(yī)師及時送微生物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏報告調(diào)整藥物治療方案。(2)病人為IgA腎病病人，在6個月前已停用激素類藥物。但腎病病人自身抵抗力低下，對感染應(yīng)采取積極治療。病人肌酐110.15 μmol/L，經(jīng)計算肌酐清除率為51.07 ml/min, 藥師建議給予注射用亞胺培南/西司他汀鈉 0.5 g，q8 h，ivgtt，注射用奧硝唑0.5 g，q12 h，ivgtt。(3)基于抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)的模型理論，延長時間依賴性抗菌藥物的滴注時間更有效，建議亞胺培南緩慢滴注，時間>1 h。(4)除進行抗菌藥物治療，藥師建議病人加強營養(yǎng)，提高自身免疫力，同時建議醫(yī)師糾正病人貧血情況。治療一周后病人體溫及炎性指標明顯下降，盆腔增強CT結(jié)果示子宮腔增大，積氣積液，考慮病灶依然存在。宮頸分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果多次呈陰性，醫(yī)師考慮換用依替米星聯(lián)合奧硝唑治療。臨床藥師認為依替米星腎毒性較大，結(jié)合院內(nèi)抗生素品種，考慮頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉主要經(jīng)肝臟代謝，病人腎臟負擔較小，建議采用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3 g，q12 h，ivgtt繼續(xù)治療。醫(yī)師采納了藥師建議，后續(xù)治療效果明顯，影像學(xué)提示病灶體積逐漸縮小，其余各項指標均逐漸恢復(fù)正常。

盆腔炎性疾病以抗感染治療為主，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥物，但微生物培養(yǎng)陽性率不高，故臨床常給予經(jīng)驗性用藥[2]。面對合并其他基礎(chǔ)疾病病人，臨床藥師應(yīng)結(jié)合病人情況，根據(jù)藥物的藥動學(xué)、藥效學(xué)提供合理用藥方案建議。

2 參與制定個體化給藥方案

病人，女，30 歲，主因停經(jīng)3月余，超聲提示胚胎停育18 d入院。病人孕4產(chǎn)0，均為自然流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)。導(dǎo)致流產(chǎn)的原因很多，常見原因是胚胎染色體異常、孕婦內(nèi)分泌異常、生殖器官畸形等。近年來研究發(fā)現(xiàn)，纖溶酶原激活劑抑制物-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)基因和亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)基因多態(tài)性與復(fù)發(fā)性早期自然流產(chǎn)有一定關(guān)系[3]。病人有多次流產(chǎn)史，臨床藥師提示醫(yī)師該病人應(yīng)進行染色體核型分析，主要檢測上述相關(guān)基因。病人檢查結(jié)果為PAI-1(4G/5G)5G5G，MTHFR(677C>T)TT，MTHFR(1298A>C)AC。臨床藥師分析病人檢查結(jié)果：PAI-1 為5G5G型，屬低風(fēng)險；MTHFR677為TT型，流產(chǎn)風(fēng)險增加2.54倍，MTHFR1298為AC型，流產(chǎn)風(fēng)險增加1.29倍。MTHFR兩個位點綜合分析，MTHFR酶活性較低，為正?；蛐偷募s21%，是導(dǎo)致流產(chǎn)的高危因素，所以該病人多次流產(chǎn)與自身基因型存在一定關(guān)系。MTHFR為葉酸代謝酶基因，如果發(fā)生突變，葉酸代謝障礙，葉酸利用能力下降。臨床藥師將結(jié)果告知病人，并做出如下建議。病人MTHFR677、1298位基因突變，應(yīng)在孕前3 個月及整個孕期補充葉酸0.8 mg/d，同時增加新鮮菠菜或橙子等蔬果的攝入，并將富含葉酸的食物列表交于病人;葉酸代謝障礙會引起同型半胱氨酸升高，建議行相關(guān)檢測；病人多次流產(chǎn)，并有多次宮腔操作史，宮腔可能存在粘連或炎癥，在下次備孕前應(yīng)做好相關(guān)檢查。

3 參與藥物不良反應(yīng)(ADRs)處理

病人，女，36歲，身高165 cm，體重60 kg，因“停經(jīng)3月余，外院清宮術(shù)后陰道流血48 d”入院。入院后診斷為“剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，外院清宮術(shù)后”。病人治療方案為保守治療，選擇全身單劑量給藥法。第一次給予甲氨蝶呤(methotrexate, MTX) 60 mg/次，im。3 d后復(fù)查人絨毛膜促性腺激素β單位(human chorionic gonadotropin β subunit，β-HCG)為1749 U/L,較入院時下降33.8%,7 d后再次復(fù)查血β-HCG為1845 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)31.3 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)39.3 U/L。第二次給予MTX 60 mg/次，im，同時加用米非司酮25 mg，bid，po。在第二次注射后3 d，復(fù)查血β-HCG為848.4 U/L，ALT 84 U/L，AST 43 U/L。第二次注射MTX后病人出現(xiàn)了肝酶輕度升高。分析病人肝酶升高原因：MTX部分經(jīng)肝臟代謝，病人接受兩次小劑量MTX治療，MTX原型及其代謝產(chǎn)物以結(jié)合型形式儲存于肝臟組織可引起蓄積，米非司酮大部分經(jīng)肝臟代謝，半衰期長，體內(nèi)消除緩慢。上述因素均可能引起藥物性肝損傷[4]，但沒有達到目前指南推薦的停藥標準[5]。當前治療有效，可以考慮繼續(xù)治療，故臨床藥師建議給予病人保肝藥，加用葡醛酸鈉注射液0.399 g，qd，ivgtt，并嚴密監(jiān)測病人肝功能。病人后續(xù)治療中肝酶水平未再升高，β-HCG值逐漸下降。目前有研究[6]提倡異位妊娠保守治療方案采用米非司酮聯(lián)合單次MTX肌內(nèi)注射，因MTX單次用藥對病人的肝功能損傷相對小，而MTX聯(lián)合米非司酮用藥的療效好。此外，在MTX聯(lián)合米非司酮治療時，避免應(yīng)用可能導(dǎo)致肝損傷的藥物和與MTX有相互作用的藥物，如阿司匹林、地西泮、磺胺類藥物、四環(huán)素等。

4 開展病區(qū)用藥教育

護師向臨床藥師反映，滴注艾司奧美拉唑后再滴注奧硝唑時發(fā)現(xiàn)溶液變?yōu)椴枭?。藥師分析可能是由于奧硝唑與艾司奧美拉唑連續(xù)滴注造成的[7]。因奧硝唑pH值為3.9～4.0，呈酸性，而艾司奧美拉唑、泮托拉唑為弱堿性，兩藥在溶液中穩(wěn)定性受pH值影響，pH值變化可導(dǎo)致其變色和生成沉淀，因此建議奧硝唑與艾司奧美拉唑不可混合配伍或連續(xù)滴注，連續(xù)給藥時需給予空白溶液沖管。此外，臨床藥師查閱文獻后，將本院不可與奧硝唑連續(xù)滴注或配伍使用的藥品列表發(fā)放護士站，并做出提示。這些藥品包括抗生素類的阿莫西林、頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、氨曲南、莫西沙星等，其他藥物如奧美拉唑、氨溴索、呋塞米等。

因醋酸亮丙瑞林微球使用時間特殊且注意事項較多，臨床藥師對首次使用該藥的病人進行重點教育。病人出院前，臨床藥師告知病人需每4 周注射一次藥物，提示病人做好電子提醒。在注射藥物后第1個月可能出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血癥狀，之后月經(jīng)停止，若還持續(xù)月經(jīng)為異常狀態(tài)，應(yīng)及時就診。雖然該藥對卵巢有抑制作用，但有報道病人在治療期間發(fā)生妊娠[8]，因此用藥期間仍應(yīng)注意避孕。此藥最常見的ADRs為低雌激素癥狀，類似更年期綜合征，出現(xiàn)潮熱、出汗、情緒改變都是正?，F(xiàn)象，若病人不能耐受，可進行對癥治療。

5 小 結(jié)

婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院的臨床醫(yī)師在用藥方面既有?？粕系膬?yōu)勢，也有復(fù)雜聯(lián)合用藥經(jīng)驗不足的劣勢[9]，臨床藥師開展藥學(xué)查房，可協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化治療方案，提高用藥合理性，特別在抗生素應(yīng)用、個體化給藥方案制定及ADRs的判斷和處理中發(fā)揮藥師專業(yè)優(yōu)勢。部分婦科用藥因與激素相關(guān)而在使用時間、使用方法上存在特殊性，有必要對病人進行用藥教育和藥學(xué)監(jiān)護，以降低ADRs發(fā)生率，避免各類用藥錯誤，同時提高病人用藥依從性，促進臨床合理用藥。

目前，臨床藥師已逐漸成為臨床治療團隊的一部分，與醫(yī)師、護士一起參與疾病治療的整個過程。臨床藥師除了需熟練掌握基本藥學(xué)知識、所在病區(qū)常見疾病藥物治療方案外，還應(yīng)及時更新用藥知識，并補充一定的臨床醫(yī)學(xué)知識，以結(jié)合臨床實際情況，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的用藥問題。臨床藥師只有不斷充實自己，提高自身能力，明確自身的定位和責任，才能成為治療團隊中不可替代的一部分，體現(xiàn)自身價值。