趙 偉 石 蓓

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 (貴州 遵義 563003)

冠脈瘤(coronary artery aneurysms，CAA)在臨床上很罕見，其發(fā)生率約為0.3%～0.6%，常見于冠心病患者行PCI術(shù)后，而通過尸檢發(fā)現(xiàn)以假性動(dòng)脈瘤為主，其原因?yàn)榻槿胧中g(shù)過程中不恰當(dāng)?shù)牟僮鲹p害血管壁引起[1-4]；藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)因能抑制血管新生內(nèi)膜的生長(zhǎng)，從而極大程度地降低再狹窄的發(fā)生[5,6]，這一優(yōu)點(diǎn)得到了廣大臨床工作者及家屬的青睞。但隨著DES廣泛應(yīng)用，后期隨訪中CAA發(fā)生率逐漸升高，其形成機(jī)制可能是植入過程中因術(shù)者操作不當(dāng)導(dǎo)致血管壁機(jī)械性損傷，除此之外，其額外機(jī)制可能是藥物涂層的抗增值作用導(dǎo)致內(nèi)皮再生延遲及聚合物載體引起的血管壁炎癥反應(yīng)及超敏反應(yīng)[7-10]；所以藥物洗脫支架較裸金屬支架植入后發(fā)生冠脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)更高，但是其真實(shí)發(fā)病率、病理生理機(jī)制和治療策略的選擇仍然不是很明確，本文旨在對(duì)已報(bào)到的藥物洗脫支架植入術(shù)后冠脈瘤形成的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 冠狀動(dòng)脈瘤的診斷及分類

冠脈瘤是指冠狀動(dòng)脈局部或彌漫性擴(kuò)張，其直徑超過鄰近正常冠狀動(dòng)脈的1.5至2倍。PCI術(shù)后相關(guān)的冠脈瘤常常是在常規(guī)造影隨訪或再發(fā)癥狀行二次造影發(fā)現(xiàn)，因此冠脈造影曾經(jīng)一度作為診斷冠脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)；然而，冠脈造影只能提供管腔信息，例如瘤體腔的大小及形態(tài)，而無法提供具體血管壁各層結(jié)構(gòu)情況；但是區(qū)分真性冠脈瘤或假性冠脈瘤以及冠脈瘤瘤體開口位置對(duì)后期的治療至關(guān)重要。因血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound.IVUS)可以提供組織學(xué)層面信息而成為目前診斷冠脈瘤的新金標(biāo)準(zhǔn)；除此之外，其他先進(jìn)的冠狀動(dòng)脈無創(chuàng)影像技術(shù)也能發(fā)現(xiàn)冠脈瘤，如多層螺旋CT血管造影、心臟核磁共振成像、實(shí)時(shí)三維超聲成像等[11-15]，其中多層螺旋CT血管造影在發(fā)現(xiàn)裸金屬支架植入術(shù)后冠脈瘤中尤為有效[16]。隨著無創(chuàng)影像技術(shù)領(lǐng)域持續(xù)創(chuàng)新，將進(jìn)一步提供更為詳盡的關(guān)于冠脈瘤診斷及其評(píng)估的信息。

冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張可依據(jù)不同的分類方法分為不同的類型。冠脈瘤依據(jù)冠脈造影時(shí)所呈現(xiàn)的形態(tài)簡(jiǎn)單的分為三種不同類型：1)擴(kuò)張型，冠狀動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張，其范圍涉及支架長(zhǎng)度的50%以上；2)紡錘型，冠狀動(dòng)脈呈梭形擴(kuò)張，且其縱向長(zhǎng)度至少是橫向直徑的2倍；3)囊狀型，通常呈單個(gè)或多個(gè)球形擴(kuò)張，其橫向直徑通常大于縱向長(zhǎng)度[17]。

Aoki等[18]依據(jù)冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張是否合并感染及形成時(shí)間等將其分為三種類型，而三型之間的預(yù)后及治療方案千差萬別；I型是指假性冠脈瘤(即急性冠脈瘤)，其在支架植入術(shù)后4周左右快速形成，其機(jī)制可能與介入手術(shù)過程中術(shù)者不恰當(dāng)操作導(dǎo)致血管管壁機(jī)械損傷有關(guān)，臨床上常常表現(xiàn)為心包炎癥狀[19-21]；II型是指亞急性或慢性瘤樣擴(kuò)張，通常是在術(shù)后冠脈造影隨訪期間或癥狀再發(fā)時(shí)復(fù)查冠脈造影發(fā)現(xiàn)，常見于術(shù)后6個(gè)月，其形成可能與支架聚合物載體和藥物涂層引起的慢性反應(yīng)有關(guān)，此型在臨床中多見，且臨床表現(xiàn)多樣，有些患者無癥狀，而有些患者則表現(xiàn)為心絞痛癥狀[22]；III型是指冠脈瘤伴有細(xì)菌、真菌等病原學(xué)感染，此類非常罕見，患者常表現(xiàn)為由菌血癥引起的全身癥狀(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)及乏力等)[23,24]，其是否與藥物涂層發(fā)揮免疫抑制而易于病菌感染有關(guān)仍不是很明了。

2 藥物洗脫支架植入術(shù)后相關(guān)冠脈瘤的病理生理機(jī)制

目前關(guān)于藥物洗脫支架植入術(shù)后冠脈瘤形成的病理生理機(jī)制仍不是很清楚，目前已報(bào)到的文獻(xiàn)中提出了幾個(gè)猜想，如急性血管壁損傷、局部血管炎癥反應(yīng)及超敏反應(yīng)、感染、支架貼壁不良等?，F(xiàn)就以上猜想進(jìn)行詳細(xì)說明。

2.1急性血管壁損傷 此為I型冠脈瘤的主要形成機(jī)制，在支架植入術(shù)后早期(4周左右)即可形成，其特點(diǎn)是在介入手術(shù)過程中(如球囊或支架過度擴(kuò)張、內(nèi)膜旋切等)造成血管壁內(nèi)膜及中膜的撕裂，加之藥物涂層抑制血管壁的修復(fù)，最終導(dǎo)致冠脈瘤的形成[1-3]。

2.2局部血管的炎癥反應(yīng)及超敏反應(yīng) 局部血管炎癥反應(yīng)被公認(rèn)為是DES植入術(shù)后冠脈瘤形成的一個(gè)重要因素。盡管在裸金屬支架植入術(shù)后，支架中含有的金屬元素(鎳和鉬)引起的炎癥反應(yīng)和超敏反應(yīng)已經(jīng)被報(bào)道過[25]。但與裸金屬支架植入引起的局部反應(yīng)相比，藥物洗脫支架誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和超敏反應(yīng)更為復(fù)雜。DES由藥物涂層、多聚物載體和金屬支架平臺(tái)構(gòu)成；三者都具有誘導(dǎo)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和血管壁薄弱化的潛能，從而導(dǎo)致CAA形成。有多項(xiàng)組織學(xué)研究表明廣泛炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)為大量嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞在支架多聚物載體周圍聚集[7,9]；在這些報(bào)道中，Virmani R等[7]通過對(duì)一例曾植入西羅莫司藥物洗脫支架(Sirolimus-eluting stents，SES)術(shù)后形成冠脈瘤的患者進(jìn)行尸檢，在這過程中發(fā)現(xiàn)冠脈擴(kuò)張段有大量以T淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞為主的細(xì)胞團(tuán)聚集，且在血管壁所有組織層面均可見，表明此部位血管發(fā)生了嚴(yán)重的超敏反應(yīng)。正是由于炎癥反應(yīng)造成血管壁正性重構(gòu)、功能不全和管壁變薄，最終導(dǎo)致冠脈瘤形成。

2.3支架部位感染 此與第III型冠脈瘤的形成有關(guān)，眾多研究[23,24,26-28]報(bào)道過此類機(jī)制形成的冠脈瘤很罕見，此類研究認(rèn)為支架感染的病原菌主要來自于介入手術(shù)過程中無菌操作不嚴(yán)格導(dǎo)致手術(shù)器械(如導(dǎo)絲、球囊及支架等)污染或術(shù)后出現(xiàn)菌血癥引起，由于藥物涂層有抑制免疫作用，從而使得病原菌在支架處更易于生長(zhǎng)。此類冠脈瘤患者以葡萄球菌感染尤為常見，大多數(shù)臨床表現(xiàn)為高熱、乏力等全身癥狀。

2.4支架貼壁不良 與裸金屬支架相比，支架貼壁不良在藥物洗脫支架植入后更多見，其原因是DES藥物涂層抗增殖作用的影響，延緩了局部血管內(nèi)皮化及血管平滑肌細(xì)胞增殖，加之支架下斑塊移位、血栓溶解和脫落，以上因素在血流的不斷沖擊下，導(dǎo)致血管與支架間存在裂隙，最初表現(xiàn)為局部的小囊袋，在血流壓力長(zhǎng)期作用下，最終形成冠脈瘤[29]。

3 藥物洗脫支架植入術(shù)后相關(guān)冠脈瘤的治療

Swaye等[30]曾報(bào)道指出患有冠脈瘤和不患冠脈瘤患者五年死亡率無明顯差異，因此對(duì)于冠脈瘤患者只需臨床隨訪即可。但對(duì)于與PCI相關(guān)的冠脈瘤來說，由于其形成與介入手術(shù)過程中球囊或支架擴(kuò)張力選擇不當(dāng)?shù)纫鸬臋C(jī)械損傷有關(guān)，大多以假性冠脈瘤多見。因假性冠脈瘤易發(fā)生瘤體破裂，并且增加了DES內(nèi)血栓形成及血管遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[31]，因此不是所有冠脈瘤患者均選擇臨床隨訪即可；需根據(jù)患者的病史、臨床癥狀、瘤體的大小及分型選擇個(gè)體化治療方案[32]。目前由于DES術(shù)后冠脈瘤形成的病例罕見，故對(duì)于該型冠脈瘤的治療沒有公認(rèn)指南，許多治療方案是根據(jù)患者個(gè)體疾病情況及專家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)綜合確定；目前的治療方式主要有介入治療(帶膜支架治療、彈簧圈封堵)、外科治療(瘤體切除+血管吻合、冠脈搭橋)以及長(zhǎng)期服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聚集。如前所述，Aoki等[18]將CAA分成三種類型，對(duì)于I型的假性冠脈瘤，如果其內(nèi)徑大于參考血管的2倍以上或隨訪過程中短期內(nèi)瘤體內(nèi)徑增大明顯，特別是伴有臨床癥狀，建議行介入類型治療或外科手術(shù)治療，因此型冠脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大，故對(duì)于此類冠脈瘤在治療上與真性冠脈瘤相比需要更積極治療，手術(shù)指征也較其他類型更寬。對(duì)于II型的真性冠脈瘤，如瘤體內(nèi)徑超過參考血管的2倍以上時(shí)，特別是伴有臨床癥狀，應(yīng)該積極的予以介入或手術(shù)治療，從而避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。然而，也有個(gè)別研究報(bào)道此型冠脈瘤臨床過程仍不是很明了，一些大的真性冠脈瘤不予以治療，在長(zhǎng)期的隨訪觀察中可發(fā)現(xiàn)它能自然縮小。而對(duì)于第III型的感染性冠脈瘤，需立即予以外科手術(shù)治療，但此型冠脈瘤應(yīng)該以預(yù)防為主，在支架植入過程中需嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，如手術(shù)環(huán)境的充分消毒、術(shù)者的無菌操作規(guī)范及手術(shù)器械的無菌化使用和儲(chǔ)存等。但對(duì)于所有冠脈瘤患者來說，因其部分血管的擴(kuò)張使其血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，如瘤體內(nèi)可形成湍流及血流減慢等易致血栓形成，嚴(yán)重時(shí)血栓脫落導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于無需手術(shù)干預(yù)的冠脈瘤患者需長(zhǎng)期予以雙重抗血小板治療(如阿司匹林和氯吡格雷)，這樣可以有效的預(yù)防血栓形成及栓塞的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

4 結(jié)論

藥物洗脫支架植入術(shù)后冠脈瘤形成的發(fā)生率雖然罕見，但目前隨著DES在臨床中的廣泛使用，發(fā)現(xiàn)DES相關(guān)CAA呈越來越多趨勢(shì)，其并發(fā)癥(如瘤體破裂、支架內(nèi)血栓形成及栓塞)嚴(yán)重危及患者生命，然而至今關(guān)于其形成的病理生理機(jī)制仍不十分明朗，治療方案的選擇仍沒有公認(rèn)指南，故期待研究者們加強(qiáng)相關(guān)資料的整理和統(tǒng)計(jì)，開展大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)，制定最佳的治療策略以指導(dǎo)臨床治療。