陳瑾瑾 ，康 雷 ，李 琴 *

1上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 臨床藥學(xué)科，上海 200080；

2南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）藥學(xué)部，南京 210006

急性缺血性腦卒中（AIS）的抗血栓治療包括溶栓、抗血小板和抗凝。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性腦卒中患者，推薦抗血小板治療；對(duì)伴有心房顫動(dòng)的TIA或缺血性卒中患者，推薦抗凝治療[1]。而對(duì)于一個(gè)動(dòng)脈源性AIS合并非瓣膜性房顫（NVAF）患者，需權(quán)衡利弊制定個(gè)體化抗栓方案。本文介紹了臨床藥師參與一例動(dòng)脈源性AIS合并NVAF患者抗栓方案制定的過程，以探討此類患者抗栓的藥學(xué)服務(wù)。

1 臨床資料

患者，男，66歲，因“突發(fā)性右側(cè)肢體活動(dòng)不利”于2018年11月5日入院。患者當(dāng)日17:00左右餐中飲酒時(shí)，突發(fā)右側(cè)肢體無力，手中酒杯滑落，伴有頭痛，言語(yǔ)混亂。19:00于本院急診行頭顱CT平掃示：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶；右側(cè)頂葉似腦軟化。心電圖示：房顫伴快速心室率?；颊呒韧?~6年前有腦出血史（病因未明），遂未予溶栓治療，予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片及其他對(duì)癥治療，以“腦梗死”收住我院。既往有高血壓史6年。

入院查體：右側(cè)額紋稍淺，雙眼瞳孔正大等圓，光反射正常，眼球活動(dòng)自如。右上肢肌力5-級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，左側(cè)肌力正常，雙側(cè)感覺對(duì)稱。四肢腱反射正常，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。NIHSS評(píng)分：3分。入院診斷為“腦梗死、高血壓、房顫、腦出血個(gè)人史”。

治療經(jīng)過：完善相關(guān)檢查，予阿司匹林腸溶片100 mg qd及氯吡格雷片75 mg qd雙聯(lián)抗血小板，同時(shí)予他汀類調(diào)脂。頸部CTA示：左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段軟斑塊，約15 mm，管腔狹窄約25%。頭顱血管MRI平掃示：左側(cè)丘腦及顳葉急性腦梗死。雙側(cè)額頂葉及側(cè)腦室周圍、橋腦多發(fā)缺血性病灶及腔隙性梗塞灶，右側(cè)頂枕葉軟化灶。醫(yī)生診斷為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中，發(fā)病機(jī)制可能為動(dòng)脈-動(dòng)脈型?；颊咝碾妶D示：房顫伴快速心室率。藥師建議調(diào)整抗栓方案，醫(yī)生接受，于發(fā)病后第9天停用抗血小板藥物，改用達(dá)比加群酯膠囊110mg bid口服抗凝治療。

2 分析與討論

2.1 患者抗栓方案的選擇

依據(jù)患者心電圖和心超聲結(jié)果診斷為NVAF，其CHA2DS2-VASC評(píng)分4分（高血壓1分，卒中史2分，年齡＞65歲1分），HAS-BLED評(píng)分3分（卒中史1分，出血史1分，年齡＞65歲1分），依據(jù)“指南”[2]應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，但患者本次發(fā)病診斷為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中，指南[1]推薦使用抗血小板藥物。對(duì)于該類動(dòng)脈源性AIS合并NVAF的抗栓治療在國(guó)內(nèi)外“指南”[1，2]中并未作出明確推薦，對(duì)于該類患者選用抗凝還是抗血小板，抑或是抗凝聯(lián)合抗血小板藥是抗栓治療選擇的關(guān)注點(diǎn)。

WARSS[3]（華法林、阿司匹林復(fù)發(fā)性腦卒中研究）、WASID[4]（華法林、阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)疾病研究）以及ESPRIT[5]（歐洲/澳大利亞可逆性缺血性腦卒中預(yù)防試驗(yàn)）等隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于非心源性卒中患者，抗血小板和抗凝在降低缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)方面的獲益均無顯著性差異；但是抗凝治療時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)似乎更高。故在目前“指南”[1]中，對(duì)非心源性AIS患者推薦使用抗血小板藥物而非抗凝藥物。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已表明，單獨(dú)抗凝治療與抗血小板治療都能預(yù)防非心源性的卒中，考慮該患者為非心源性卒中合并非瓣膜病房顫，且不存在口服抗凝藥禁忌，藥師建議醫(yī)生對(duì)該患者給予抗凝治療。

2.2 抗凝治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)

目前，對(duì)于卒中合并房顫患者啟動(dòng)抗凝治療的具體時(shí)間尚無統(tǒng)一意見。國(guó)內(nèi)“指南”[6]建議，伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，在出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14天內(nèi)給予抗凝治療，而出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)間；歐洲“指南”[7]建議1-3-6-12原則，根據(jù)患者卒中嚴(yán)重程度啟動(dòng)抗凝治療；美國(guó)“指南”[1]推薦大多數(shù)合并房顫的腦栓塞患者在發(fā)病后4~14天啟動(dòng)抗凝治療。

對(duì)于合并房顫的缺血性腦卒中或TIA患者，鑒于早期啟動(dòng)抗凝或可增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，或?qū)е鲁鲅D(zhuǎn)化，各指南在啟動(dòng)抗凝時(shí)間上均有所延遲。該患者體征和影像學(xué)檢查提示為輕型腦卒中，但考慮其既往有腦出血史，藥師評(píng)估患者缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，建議在排除出血轉(zhuǎn)化后再啟動(dòng)抗凝治療，醫(yī)生表示接受。患者于發(fā)病后第9天復(fù)查頭顱CT，排除出血后啟動(dòng)抗凝治療。

2.3 患者抗凝藥物的選擇

該患者出血風(fēng)險(xiǎn)高危，且有腦出血史，需慎重選用抗凝藥物種類。對(duì)于因房顫引起的心源性缺血性卒中患者，達(dá)比加群酯、利伐沙班等非維生素K拮抗劑（NOAC）與華法林一樣有效、安全[8，9]，且 NOAC與華法林相比具有較低的顱內(nèi)出血發(fā)生率[1，2]。但目前AIS后如何選用各NOACs缺乏相關(guān)的RCT研究數(shù)據(jù)[2]，僅有小規(guī)模的觀察性研究證實(shí)[10]，達(dá)比加群酯在治療AIS 30天內(nèi)無患者出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血。在綜合考慮臨床證據(jù)、出血風(fēng)險(xiǎn)、用藥依從性等因素，建議患者口服達(dá)比加群酯110 mg bid抗凝。

2.4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)與宣教

用藥期間評(píng)估患者肝腎功能，囑患者注意有無出血傾向。對(duì)患者進(jìn)行用藥依從性教育，并告知患者服用達(dá)比加群酯膠囊應(yīng)以溫水整粒吞服，餐時(shí)或餐后服用均可，如漏服本品，在距下次用藥時(shí)間＞6 h，仍能補(bǔ)上漏服的劑量；如距下次用藥＜6 h，則不再補(bǔ)服，不可為彌補(bǔ)漏服劑量而使用雙倍劑量。

3 小 結(jié)

目前臨床“指南”中對(duì)動(dòng)脈源性AIS合并NVAF患者的抗栓治療尚無明確的推薦。循證醫(yī)學(xué)研究表明，對(duì)于非心源性的卒中，抗凝藥物與抗血小板藥物在降低缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)方面的獲益均無顯著性差異。因此，臨床藥師建議，對(duì)于該類患者的抗栓治療仍以抗凝為主，而啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)和最佳抗凝藥物的選擇需個(gè)體化。