王亞州

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008

醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會（Healthcare Information ＆ Management Systems Society，HIMSS） 是一家全球性的、以理念為基礎(chǔ)的非營利性組織，其成立的目的是希望通過信息技術(shù)的使用以驅(qū)動醫(yī)療的變革，從而促進(jìn)醫(yī)療流程的優(yōu)化，最終提高醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，改善患者的體驗(yàn)[1]。HIMSS是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)評級工具，被譽(yù)為醫(yī)院國際化認(rèn)證的金標(biāo)準(zhǔn)。HIMSS將電子文書記錄分成0～7級，共 8個(gè)等級，2018年新版《HIMSS EMRAM（住院急診）標(biāo)準(zhǔn)》顯示[2]（見表 1），HIMSS6 級評審的重點(diǎn)在于嚴(yán)格的用藥閉環(huán)管理和更高水平的臨床決策支持。本院于2018年2月通過HIMSS評審專家組現(xiàn)場驗(yàn)證，成為當(dāng)年全國首家通過HIMSS6級（住院）的綜合性三甲醫(yī)院。本院藥學(xué)部以HIMSS6級創(chuàng)建為契機(jī)，充分利用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，借助于藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)和藥學(xué)決策支持系統(tǒng)的開發(fā)，促進(jìn)藥品物流及合理用藥現(xiàn)代化的建設(shè)。

表1 HIMSS EMRAM（住院急診）評級標(biāo)準(zhǔn)

1 藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)

利用無線網(wǎng)絡(luò)、掌上電腦（PDA）及條碼技術(shù)，使藥品在采購入庫、二級藥房收貨上架、醫(yī)囑開具、審方、調(diào)劑核對、裝箱運(yùn)輸、護(hù)士接收、患者給藥等每一個(gè)流通環(huán)節(jié)，連續(xù)記錄藥品信息、操作者、時(shí)間和患者信息等，建立一系列藥品閉環(huán)工作流程，最終實(shí)現(xiàn)HIMSS評級標(biāo)準(zhǔn)要求的“五個(gè)正確”，即臨床醫(yī)師正確開具藥品；通過正確途徑在正確時(shí)間、以正確藥品劑量給予正確的患者[3]。

1.1 藥品庫房的藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)建設(shè)

圖1為藥品采購入庫流程。本院SPD（Supply processing distribution）系統(tǒng)對藥品采取單元包管理模式。所謂單元包，是指結(jié)合醫(yī)院某藥房在固定配送周期內(nèi)的消耗量。供應(yīng)商按單元包分裝藥品并貼上物流碼，該物流碼是藥品信息流轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，其內(nèi)容包含該藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、廠家、批準(zhǔn)文號、效期等。通過使用PDA在藥品出庫、配送、驗(yàn)收、上架等環(huán)節(jié)掃描該物流碼，實(shí)現(xiàn)藥品在供應(yīng)商-物流中心-藥庫-二級藥房之間流轉(zhuǎn)的全程追溯[4]。

圖2為庫房藥品出庫流程。以單元包為基數(shù)，SPD系統(tǒng)根據(jù)二級藥房前一日藥品消耗量自動生成當(dāng)日的請領(lǐng)單進(jìn)行出庫。通過掃描揀貨單條碼及藥品物流碼進(jìn)行揀貨下架，掃描運(yùn)輸工人胸牌上的二維碼進(jìn)行運(yùn)輸交接，掃描出庫單條碼及藥品物流碼進(jìn)行檢驗(yàn)收貨，掃描貨位碼進(jìn)行上架，使藥品從庫房流轉(zhuǎn)至二級藥房的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)都被記錄下來。

圖1 藥品采購入庫流程

圖2 庫房藥品出庫流程

1.2 中心藥房的藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)建設(shè)

中心藥房的藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)建設(shè)，是將藥品閉環(huán)與醫(yī)囑閉環(huán)串聯(lián)起來的最重要環(huán)節(jié)。原發(fā)藥流程存在的問題：（1）采取科室匯總發(fā)藥單調(diào)配發(fā)藥，達(dá)不到HIMSS6級標(biāo)準(zhǔn)中藥品單劑量調(diào)配的要求；（2）藥品調(diào)配過程中揀藥下架、分包、復(fù)核為純?nèi)斯ず藢?，未?shí)現(xiàn)信息化、條碼化，易出現(xiàn)差錯(cuò)；（3）未實(shí)現(xiàn)所有藥品轉(zhuǎn)運(yùn)配送條碼化，僅部分使用物流傳輸線的藥品實(shí)現(xiàn)了電子裝箱、交接，其他交接過程皆紙質(zhì)化；（4）片劑分包機(jī)加藥、分包機(jī)裸片操作無對應(yīng)記錄、無信息化核對過程、無條碼化管理，純?nèi)斯ず藢σ壮霈F(xiàn)差錯(cuò)，且難以定位追溯。

新流程建設(shè)內(nèi)容：（1）口服醫(yī)囑利用全自動片劑分包機(jī)進(jìn)行單劑量分包，包藥袋上除了打印每包藥品的品名、規(guī)格、數(shù)量和患者身份等醫(yī)囑信息外，還增加了二維碼，用于藥師復(fù)核、裝箱、交接及移動護(hù)理等多個(gè)環(huán)節(jié)。（2）為貨架更換帶有二維碼的藥品標(biāo)簽，實(shí)現(xiàn)揀藥下架條碼化、信息化；掃描發(fā)藥單條碼獲取發(fā)藥任務(wù)，掃描貨架藥品標(biāo)簽揀藥下架，使用PDA輔助核對，降低差錯(cuò)率。（3）裸片拆包時(shí)執(zhí)行掃碼拆包，分包機(jī)加藥時(shí)掃碼核對，裸片分藥時(shí)使用PDA掃描待分藥品的藥品碼，錄入分藥數(shù)量、核對有效期等信息，打印分藥后質(zhì)量管理標(biāo)簽，加藥時(shí)掃描該標(biāo)簽核對藥品名稱、分藥后的劑量和有效期。（4）部分沒有物流傳輸線的病區(qū)需要人工配送，為避免出現(xiàn)運(yùn)輸差錯(cuò)，使用PDA掃描碼裝箱，掃描工人工牌轉(zhuǎn)運(yùn)交接，記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)及人員信息，以便藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)追溯查詢，實(shí)現(xiàn)全病區(qū)全品種藥品轉(zhuǎn)運(yùn)交接的信息化管理。（5）藥房閉環(huán)管理系統(tǒng)與移動護(hù)理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)對接，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑需掃描患者腕帶條碼確認(rèn)其身份，掃描藥品醫(yī)囑標(biāo)簽核對醫(yī)囑信息，兩者匹配無誤方可執(zhí)行，事畢將所有數(shù)據(jù)回傳至藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)。（6）藥房閉環(huán)管理系統(tǒng)追溯查詢功能可查詢醫(yī)生開囑、護(hù)士復(fù)核、藥師審方、藥師發(fā)藥、藥師揀藥、藥師分包、藥師復(fù)核、裝箱、交接、上動線、送達(dá)、護(hù)士接收、護(hù)士配制、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑等全過程數(shù)據(jù)。圖3、圖4分別為本院建設(shè)好的口服醫(yī)囑和非口服醫(yī)囑發(fā)藥流程。

2 藥學(xué)決策支持系統(tǒng)

臨床決策支持系統(tǒng)分為藥學(xué)決策支持系統(tǒng)、檢驗(yàn)決策支持系統(tǒng)、影像決策支持系統(tǒng)和護(hù)理決策支持系統(tǒng)等。藥學(xué)決策支持系統(tǒng)是臨床決策支持系統(tǒng)最重要的組成部分，也是建設(shè)的難點(diǎn)。藥學(xué)決策支持系統(tǒng)是以藥品說明書為院處方集知識庫的基礎(chǔ)，將各說明書內(nèi)容轉(zhuǎn)化為具體的規(guī)則，建立完整的藥品知識庫，有效控制不合理的用藥行為，使醫(yī)生在藥學(xué)決策支持系統(tǒng)的幫助下遵照說明書用藥，避免因自身臨床用藥知識水平與經(jīng)驗(yàn)積累的局限性而造成用藥錯(cuò)誤。這個(gè)系統(tǒng)的核心內(nèi)容為合理用藥管理系統(tǒng)與審方中心平臺。合理用藥系統(tǒng)依據(jù)知識庫規(guī)則，行事前實(shí)時(shí)干預(yù)醫(yī)囑的開具，藥師利用審方中心平臺與開囑醫(yī)生事中互動審方（見圖5），另外通過事后點(diǎn)評分析，來評價(jià)干預(yù)效果并不斷完善干預(yù)規(guī)則。

圖3 口服醫(yī)囑發(fā)藥流程

圖4 非口服醫(yī)囑發(fā)藥流程

圖5 藥學(xué)決策支持系統(tǒng)流程

2.1 合理用藥管理系統(tǒng)建設(shè)

前置干預(yù)醫(yī)囑的合理用藥管理系統(tǒng)的建設(shè)內(nèi)容：（1）新合理用藥系統(tǒng)依據(jù)藥品說明書建立了涵蓋1.8萬種標(biāo)準(zhǔn)藥物的19萬個(gè)原始使用規(guī)則，在此基礎(chǔ)上根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國家法規(guī)政策和醫(yī)院規(guī)定，來制定自定義藥品規(guī)則。另外，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門批準(zhǔn)的超說明書用藥等，可納入到本院處方集知識庫。（2）通過用法用量、給藥途徑、相互作用、重復(fù)給藥、配伍禁忌、肝腎功能、孕產(chǎn)及過敏這8條分支劃定具體干預(yù)規(guī)則，實(shí)現(xiàn)了累計(jì)/單日劑量管控、TPN醫(yī)囑審查、抗菌藥物使用方案及重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理等較高層級的藥學(xué)決策支持功能。（3）按嚴(yán)重程度，將醫(yī)囑合理性審核結(jié)果的警示等級分為0~8級，根據(jù)醫(yī)囑觸發(fā)的警示等級，采取不同的干預(yù)措施。對觸發(fā)0~4級的醫(yī)囑不予干預(yù)；對觸發(fā)5~7級的醫(yī)囑進(jìn)行警示提醒；對觸發(fā)8級的醫(yī)囑進(jìn)行攔截。（4）為臨床醫(yī)務(wù)人員提供豐富的醫(yī)藥知識信息庫，包括藥品說明書、配伍禁忌、文獻(xiàn)資料、臨床檢驗(yàn)指標(biāo)、醫(yī)藥學(xué)計(jì)算公式及醫(yī)藥法規(guī)查詢等，滿足他們隨時(shí)查詢藥學(xué)專業(yè)知識的需求。

2.2 審方中心平臺建設(shè)

審方中心平臺建設(shè)內(nèi)容：（1）審方中心平臺不僅整合了性別、年齡、身高、體重、體表面積、孕產(chǎn)婦資料、過敏史、臨床診斷等患者基本信息，還集成了檢驗(yàn)檢查結(jié)果、醫(yī)囑記錄、病歷文書等資訊，使審方藥師方便快速查閱，高效準(zhǔn)確地對醫(yī)囑進(jìn)行審核。（2）協(xié)同合理用藥管理系統(tǒng)。根據(jù)合理用藥系統(tǒng)的醫(yī)囑警示等級，篩選需要人工審核的醫(yī)囑，提高醫(yī)囑前置審核的效率。（3）建立藥師與醫(yī)生有效溝通互動信息平臺。藥師退回醫(yī)囑同時(shí)將警示信息和修改建議反饋給醫(yī)生，醫(yī)生可修改醫(yī)囑或雙簽確認(rèn)；醫(yī)囑被退回的同時(shí)也將向開囑醫(yī)生發(fā)送短信提醒，確保醫(yī)生能及時(shí)處理被退回的醫(yī)囑。

3 討 論

藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)和藥學(xué)決策支持系統(tǒng)是本院藥學(xué)部在HIMSS6級創(chuàng)建過程中獲得的重要成果。隨著醫(yī)療改革的深入，人們對提高醫(yī)院信息化建設(shè)水平的要求越來越強(qiáng)烈。根據(jù)HIMSS大中華區(qū)官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，目前國內(nèi)通過HIMSS6級評審的醫(yī)院有45家，通過HIMSS7級的有10家。然而，美國僅2018年7月就有475家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過HIMSS6級認(rèn)證，3家通過HIMSS7級。兩相對比看出，我國醫(yī)院的信息化水平與美國尚有較大差距。

通過HIMSS評審不是最終目的，而是要通過HIMSS評級的創(chuàng)建，來促進(jìn)信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，建立健全機(jī)制，為醫(yī)療工作者提供更快捷、更高效的工作流程，降低醫(yī)療失誤，減少醫(yī)療不良反應(yīng)事件的發(fā)生，保障患者的用藥安全、有效合理。