楊海秦

（開遠市人民解放軍第五十九中心醫(yī)院 麻醉科，云南 開遠 661600）

病 例 患者，男性，年齡25歲，身高172cm，體重74kg，ASA分級N級。因“胸、腹部刀刺傷伴出血4h余”入院，查體體溫未測出，脈博 140次 /min，呼吸 24次 /min，血壓100/40mmHg，淺昏迷，左側(cè)鎖骨中段上方1cm處見一長約2cm傷口，左胸壁第7肋間見一長約2cm傷口，左背部腋后線肩胛下方見一長約3cm傷口，內(nèi)有鮮血及氣體溢出，左側(cè)胸壁傷口、左側(cè)背部傷口，探查已進入胸腔，左肺呼吸音弱。左側(cè)肋緣下方可見長約2.5cm傷口，內(nèi)有暗紅色液體流出。右腹部臍水平處可見一長約4cm傷口，腸管外露，內(nèi)有暗紅色液體流出。全腹壓痛，伴反跳痛，肌緊張。叩診肝濁音界上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝濁音界縮小，移動性濁音陽性。腸鳴音消失，未聞及。CT提示：雙肺創(chuàng)傷性濕肺，左側(cè)胸腔少量積液；左側(cè)氣胸；縱隔及胸背部皮下氣腫；椎管積氣；食管胸段異常改變，食管破裂？右下腹壁疝；右腎周、腰大肌血腫。腹水。給抗休克同時急診全麻下行左側(cè)開胸探查術(shù)、胸廓畸形矯正術(shù)、肺修補術(shù)，胸壁外傷擴創(chuàng)術(shù)、胸閉式引流術(shù)、胃腸穿孔修補術(shù)+胃造瘺術(shù)+橫結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)程順利，麻醉滿意，手術(shù)約6.5h。術(shù)中診斷：1、左肺貫通傷；2、血氣胸；3、小腸多處破裂傷；4、橫結(jié)腸破裂傷；5、胃破裂傷；6、失血性休克；7、后腹膜血腫；8、胸背部皮下氣腫。術(shù)后因患者呼吸肌力差，全身感染重，給呼吸機輔助呼吸帶氣管導管回ICU。

術(shù)后4h出現(xiàn)血氧飽和度下降至70%，心率增快至 170次 /min，查血氣分析提示：pH7.03，PCO269mmHg，PO235mmHg，Lac6.4mmoL/L，HCO318.2mmol/L，BE(B)-13.1mmol/L，意識已恢復。查體：頭頸部、軀干、陰囊可觸及廣泛皮下氣腫，腹腔引流管內(nèi)有氣體出；胸部DR檢查提示：雙側(cè)氣胸（右側(cè)壓縮約70%，左側(cè)壓縮約20%），雙肺呼吸音粗糙，無明顯干濕 音。全院會診后開放左側(cè)鎖骨上方傷口縫線，可見大量氣體逸出，給純氧后血氧飽和度無改善，再次探查此處傷口未進入胸腔，傷口內(nèi)竇道斜行指向頸部。將氣管插管深度加深后，血氧飽和度逐漸上升至85%以上，左鎖骨上方傷口逸出氣體明顯減少。分析存在氣管破裂，術(shù)中氣管導管深度超過了裂口位置，無明顯漏氣，術(shù)后導管移位外移，逸氣突顯。逐行氣管切開口術(shù)，見氣管暴露處為氣管裂口約1cm，取出氣管插管，于氣管裂口內(nèi)置入一次性使用氣管切開插管（8#）并固定，連接呼吸機，模式為A/C模式，聽診肺部通氣順暢。術(shù)后第3d，呼吸機模式改為SPONT模式，血氣分析各指標正常，縱隔及雙側(cè)胸壁廣泛性皮下氣腫較前大部分吸收，給予脫呼吸機，住院35d好轉(zhuǎn)出院。

討 論 多發(fā)傷是指同時發(fā)生的機體多處損傷，具有傷情危重、應激性反應強烈、傷情進展快、合并癥與繼發(fā)損傷多以及臨床死亡率高等特點[1-3]。目前多發(fā)傷已經(jīng)成為威脅我國居民生命安全的五大病因[4]。臨床上多發(fā)傷漏診率達2%-40%，漏診可發(fā)生于多發(fā)傷救治的各個環(huán)節(jié)，包括急診科、手術(shù)室、ICU甚至外科病房[5]。

在開放傷中，根據(jù)傷道類型分為貫通傷（有入口又有出口者）和盲管傷（只有入口沒有出口者）[6]。貫通傷依據(jù)入出口部位好推理預測易傷及組織器官，而盲管傷口只有入口無出口則易漏診深部及距傷口較遠部位所傷器官組織。此病例鎖骨上刺傷為盲管傷，為斜形刺向頸部，從表面?zhèn)谝渍`認為刺入刀傷會傷及肺，易誤導遺漏氣管探查。胸部皮下組織有氣積存在時，謂之皮下氣腫，胸部皮下氣腫多由于肺、氣管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。嚴重者氣體可由胸壁皮下向頭部，腹部或其它部位的皮下蔓延[7]。而此患者為多發(fā)傷，有左肺貫通傷，血氣胸，入院所見皮下氣腫被誤認為單純肺破裂所致。術(shù)中探查胸骨上傷口時未見明顯逸氣為全麻下氣管插管深度超過了氣管破裂處，掩蓋了氣管逸氣癥狀。術(shù)后回ICU導管輕微外移后氣管破裂處逸氣突顯，且呼吸機正壓通氣，導致廣泛皮下氣腫，PO2mmHg，PO270%，心率增快至170次/min。該患者入院時已有致命性三聯(lián)征：低體溫、凝血功能障礙和酸中毒，如術(shù)后氣管破裂不能及時發(fā)現(xiàn)及時處理，嚴重低氧血癥，后果極為嚴重。

綜上所述，多發(fā)傷受傷部位多，傷情復雜，明顯外傷和隱蔽性外傷同時存在，且大多數(shù)傷員不能述說傷情，易造成漏診。所以手術(shù)醫(yī)生探查傷情時應認真仔細，勿遺漏一切有挫傷可能的組織器官。同時，也引人思考外科醫(yī)生有必要對交叉學科知識有一定了解，外科醫(yī)生知道全麻氣管導管是插在氣管里，但不知道具體深度是到了氣管中段（聲門下5cm處），氣管上段的破裂口有可能被導管封住，特別是如破裂口剛好在氣管套囊位置，套囊充氣后可以把破口封堵的毫無漏氣。此病例如能考慮到是否會傷及氣管，有可能氣管插管后掩蓋傷情，做進一步的細致探查，應能發(fā)現(xiàn)氣管破裂。臨床醫(yī)生只有具備這種思維模式才能避免不良后果發(fā)生。