方楚龍，王小燕

（1.云南中醫(yī)學(xué)院；2.昆明市延安醫(yī)院心臟大血管外科 麻醉科，云南 昆明 650051）

病 例 患兒，女，3歲，漢族，體重10kg，身高86cm，ASAⅢ級(jí)。因“發(fā)現(xiàn)先天性心臟病3年”入院，擬在全麻體外循環(huán)下行“房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”。既往無(wú)傳染病病史，無(wú)手術(shù)、外傷史；孕35周+4天早產(chǎn)兒，出生后診斷“喉軟化”，未經(jīng)治療；既往因反復(fù)“肺炎”住院治療后痊愈出院；1歲時(shí)診斷為“腦癱”，行康復(fù)治療。術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能和水電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；耳鼻喉科會(huì)診行鼻內(nèi)窺鏡檢查：聲門及會(huì)厭未見(jiàn)明顯異常；心臟彩超：先天性心臟病，房間隔缺損，下腔型，繼發(fā)孔型，約1.6cm，左向右分流，PASP 40mmHg；小動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；三尖瓣輕度關(guān)閉不全；肺靜脈異位引流待排。

麻醉管理：術(shù)前禁食8h，禁飲2h。病房帶右上肢外周靜脈入室，接ECG，SPO2，無(wú)創(chuàng)血壓，行左橈動(dòng)脈穿刺置管并持續(xù)監(jiān)測(cè)IBP。誘導(dǎo)前IBP 96/60mmHg，HR 128bpm，SPO2100%。麻醉誘導(dǎo)前肌注鹽酸戊乙奎醚0.1mg。面罩供氧去氮后行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖1mg、丙泊酚 25mg、順阿曲庫(kù)銨1mg、舒芬太尼20μg，普通喉鏡下行氣管插管，ID：4.5mm，深度12.5cm，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱，設(shè)定麻醉機(jī)為PCV模式：PINSP 15cmH2O、RR 30次/分，維持PETCO235～45mmHg。體外循環(huán)過(guò)程中口溫維持在30℃～35℃。麻醉維持：持續(xù)泵注順阿曲庫(kù)銨1μg·kg-1·h-1，舒芬太尼2μg·kg-1·h-1、右美托咪啶 1μg·kg-1·h-1，并以 1%七氟烷持續(xù)吸入，術(shù)中泵注多巴胺和米力農(nóng)（根據(jù)血壓調(diào)整劑量）維持循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間147min，體外循環(huán)時(shí)間43min。術(shù)畢，患兒竇性心率108bpm，IBP 85/55mmHg，麻醉未清醒，帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。

術(shù)后情況：術(shù)后第1d上午09∶55順利拔除氣管插管，呼吸循環(huán)平穩(wěn)。術(shù)后第2d轉(zhuǎn)回普通病房，予積極內(nèi)環(huán)境調(diào)控、維持循環(huán)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，術(shù)后17d康復(fù)出院。

討 論 腦性癱瘓簡(jiǎn)稱腦癱，是指在圍生期因缺血缺氧、感染、產(chǎn)程異常等因素導(dǎo)致的一種腦組織慢性不可逆病變，臨床表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常,可伴有智力低下、癲癇、視力障礙及行為異常[1,2]。如果有延髓功能障礙，還可導(dǎo)致患兒正常的呼吸道保護(hù)性反射消失，引起慢性誤吸、肺炎反復(fù)發(fā)作、反應(yīng)性氣道損害和肺實(shí)質(zhì)的病變。

本例患兒年齡小、體重輕，平素體質(zhì)欠佳，飲水后易嗆咳，咳嗽反射差，易發(fā)生分泌物潴留，又?jǐn)M行先天性心臟病矯治術(shù)，術(shù)后發(fā)生肺不張和肺部感染機(jī)率更高，因此術(shù)前給予抗膽堿藥是有必要的。腦癱患兒常伴有異常的心理行為，為了更好地實(shí)施麻醉、保證圍術(shù)期安全和減少相關(guān)不良反應(yīng)，麻醉前給予適量鎮(zhèn)靜藥可減少誘導(dǎo)過(guò)程中的痙攣[3]。阿曲庫(kù)銨在肝內(nèi)由酯酶水解和Hofmann消除，作用時(shí)間短，分解產(chǎn)物無(wú)肌松作用，在腦癱患兒行選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)中合理使用可以維持肌肉對(duì)電刺激的正常反應(yīng)[4]。順阿曲庫(kù)銨是阿曲庫(kù)銨的同分異構(gòu)體之一，本例患兒我們選擇順阿曲庫(kù)銨作為肌松藥。七氟烷是一種較新型吸入性麻醉藥，目前已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，因具有呼吸道激性小、麻醉誘導(dǎo)和蘇醒快等特點(diǎn)，尤其適用于小兒麻醉[5]。黃建盛等[6]研究結(jié)果認(rèn)為七氟烷吸入麻醉在小兒腦癱矯形手術(shù)安全可靠、簡(jiǎn)單方便，本例術(shù)中持續(xù)吸入1%七氟烷，既發(fā)揮了七氟烷的鎮(zhèn)痛作用，又利于麻醉深度的控制。小兒腦癱常伴有全身肌張力和肌力增高，通常認(rèn)為，減少患兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生意味著麻醉后蘇醒質(zhì)量改善，便于術(shù)后管理[7]。右美托咪啶是一種新型的高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，不僅可以減少七氟烷的用量，還可降低腦癱患兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生和程度，已被廣泛應(yīng)用于腦癱患兒的麻醉中[8]。對(duì)于腦癱患兒，靜脈與吸入復(fù)合麻醉可發(fā)揮協(xié)同作用，易于保證、調(diào)控術(shù)中的麻醉深度，從而降低機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，因此能更好的滿足此種手術(shù)的需求。

但是，腦癱患兒應(yīng)避免使用琥珀膽堿、氯胺酮等麻醉藥，以免發(fā)生肌性并發(fā)癥、躁動(dòng)和譫妄等不良反應(yīng)。據(jù)報(bào)道部分腦癱患兒可發(fā)生癲癇，大多數(shù)麻醉藥有抗驚厥作用，但某些藥物如安氟醚、依托咪酯等可能會(huì)誘發(fā)癲癇發(fā)作，一般也不使用[3]。

鑒于腦癱患兒合并先天性心臟病手術(shù)病例的不足，如何為此類患兒提供合理的術(shù)中麻醉管理尚需更多報(bào)道和研究。