鞠 斌，田為中（通訊作者）

（1江蘇省揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬靖江市人民醫(yī)院影像科 江蘇 泰州 214500）

（2揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院/泰州市人民醫(yī)院院部 江蘇 泰州 225300）

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，隨著社會(huì)人群日益改變的生活方式，該病的發(fā)病情況不斷攀高且呈現(xiàn)不斷上升的惡性趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著女性生命健康[1]。據(jù)可靠調(diào)查統(tǒng)計(jì)，就本國范圍內(nèi)，該癥的發(fā)病率已處于眾多女性惡性腫瘤的第二位，僅次于宮頸腫瘤。子宮內(nèi)膜癌是起源于子宮內(nèi)膜上皮組織，其誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的最主要因素為雌激素，如：月經(jīng)初潮時(shí)間早、絕經(jīng)、經(jīng)期延遲、不育、多囊卵巢綜合征等疾病。此外，臨床治療使用三苯氧胺、雌激素替代治療以及過度肥胖都會(huì)影響患者雌激素水平，誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌。目前，50歲以上的絕經(jīng)婦女是子宮內(nèi)膜癌疾病的高發(fā)人群，患病后可見陰道不規(guī)則出血。子宮內(nèi)膜癌治療難度大，治療周期長(zhǎng)，預(yù)后效果直接關(guān)系到治療是否成功。因此，醫(yī)院要實(shí)施及時(shí)有效的診療措施，提高患者的預(yù)后效果[2]。

大量研究證實(shí)，該癥的臨床治療以及預(yù)后均與病理類型、腫瘤分期、浸潤(rùn)程度等因素息息相關(guān)。而根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌患者的五年生存率在65%左右，而Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌患者的五年生存率則低于16%。故此，治療前經(jīng)過有效的影像學(xué)方式對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，對(duì)于患者后續(xù)的治療和預(yù)后具有非常重要的意義。影像學(xué)檢查由于其便捷性、準(zhǔn)確性的優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的診斷中。傳統(tǒng)檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌的方式有CT檢查和經(jīng)陰道超聲檢查。經(jīng)陰道超聲檢查具有價(jià)格低廉、創(chuàng)傷性小的優(yōu)點(diǎn)，CT檢查則對(duì)檢測(cè)淋巴結(jié)是否侵犯較為敏感，但二者均會(huì)具有一定診斷局限性。目前，MRI是診斷子宮內(nèi)膜癌的主要輔助手段，具有良好的軟組織對(duì)比度[3]。術(shù)前給予子宮內(nèi)膜癌患者M(jìn)RI檢查，能有效的進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，讓醫(yī)生了解患者情況，以便實(shí)施更精準(zhǔn)、有效的治療方式。但實(shí)施MRI診斷子宮內(nèi)膜癌也具有一定局限性。當(dāng)患者有子宮內(nèi)膜癌合并其他良性病變時(shí)，MRI僅能診斷子宮內(nèi)膜增厚或局部占位性病變，具有一定局限性。

1 DWI在子宮內(nèi)膜中的應(yīng)用及新進(jìn)展

DWI（diffusion weighted imaging），即擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)，其屬M(fèi)RI成像技術(shù)中極為重要的序列，能依據(jù)水分子的布朗運(yùn)動(dòng)，實(shí)施無創(chuàng)性檢測(cè)水分子在患者細(xì)胞內(nèi)外的運(yùn)動(dòng)情況，從而實(shí)現(xiàn)辨別正常及病變組織微結(jié)構(gòu)差異的效果。與常規(guī)影像學(xué)檢測(cè)相比，DWI能通過信號(hào)變化來反映水分子在細(xì)胞間運(yùn)動(dòng)的自由度，并通過擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）量化水分子的擴(kuò)散情況，進(jìn)而鑒別腫瘤良惡程度，并對(duì)腫瘤作病理分級(jí)。目前，臨床上多采用DWI單指數(shù)衰減模型進(jìn)行檢測(cè)，在檢測(cè)女性盆腔病變方面的DWI序列B值在800～1000s/mm2左右[4]。

正?；颊叩淖訉m內(nèi)膜、肌層和外膜的信號(hào)結(jié)構(gòu)在應(yīng)用DWI進(jìn)行檢測(cè)時(shí)存在明顯差異，其中，女性內(nèi)膜呈現(xiàn)較為明顯的高信號(hào)，若患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌變，其信號(hào)值會(huì)明顯高于內(nèi)膜。但采用DWI檢測(cè)直徑小于5mm的微小病灶時(shí)，易受T2穿透效應(yīng)影響，影響檢測(cè)效果，難以給疾病定性。采用定量測(cè)量患者ADC值能有效降低T2穿透效應(yīng)的干擾程度，確保檢測(cè)準(zhǔn)確性。有專家學(xué)者就ⅠA期子宮內(nèi)膜癌和正常子宮內(nèi)膜、變性的粘膜下肌瘤進(jìn)行實(shí)驗(yàn)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三者均在DWI檢測(cè)上呈現(xiàn)高信號(hào)，僅靠肉眼難以辨別，但三者的ADC值存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。正常子宮內(nèi)膜的ADC水平要明顯高于子宮內(nèi)膜癌患者的ADC水平。因此，實(shí)驗(yàn)表明ADC值能有效輔助辨別ⅠA期子宮內(nèi)膜癌與正常子宮內(nèi)膜及變形的粘膜下肌瘤。建議在臨床上加用DWI作為子宮內(nèi)膜患者術(shù)前影像學(xué)檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率，保障患者健康。

1.1 DWI對(duì)子宮肌層浸潤(rùn)程度的診斷

患者子宮肌層浸潤(rùn)程度是影響子宮內(nèi)膜癌FIGO和患者治療措施的重要因素。通常，患者的子宮肌層浸潤(rùn)程度分為表淺浸潤(rùn)和深度浸潤(rùn)，即浸潤(rùn)程度＞50%和浸潤(rùn)程度≤50%。深度浸潤(rùn)患者發(fā)生主動(dòng)脈旁和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率明顯高于表淺浸潤(rùn)患者，大約為6～7倍，危險(xiǎn)性大大增加。因此，在治療子宮內(nèi)膜癌并深度肌層浸潤(rùn)的患者時(shí)，酌情考慮切除盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有一定必要性，能有效降低患者的治療風(fēng)險(xiǎn)，確保患者健康。有國外學(xué)者研究表明，在子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前進(jìn)行DWI及ADC數(shù)值檢測(cè)能有效判斷患者子宮肌層浸潤(rùn)程度，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存率[5]。目前，國內(nèi)外多數(shù)研究表明，在ADC數(shù)值方面，深度浸潤(rùn)組要較低于淺表浸潤(rùn)組，ADC值隨浸潤(rùn)程度的增加呈降低趨勢(shì)。進(jìn)一步肯定了DWI在診斷宮頸癌肌層浸潤(rùn)程度方面的應(yīng)用價(jià)值。

1.2 DWI在是否侵犯子宮頸的診斷

臨床上，判斷患者子宮頸是否受侵犯非常重要，在患者的預(yù)后效果、子宮內(nèi)膜癌患者治療方式、淋巴系統(tǒng)侵犯程度方面有重要參考價(jià)值。據(jù)國外研究表明，臨床上采用DWI對(duì)宮頸浸潤(rùn)診斷的特異性、敏感性和準(zhǔn)確性均明顯優(yōu)于Gd-T1WI，進(jìn)一步肯定了DWI在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，ADC數(shù)值對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的宮頸是否受侵無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，診斷價(jià)值不明顯。但ADC四分位數(shù)間距則更能體現(xiàn)腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性，具有一定的臨床診斷價(jià)值[6]。

1.3 DW判斷是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的主要途徑之一就是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，術(shù)前準(zhǔn)確檢測(cè)患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)子宮內(nèi)膜癌分期和選擇治療方式具有重要的參考意義。常規(guī)MRI檢測(cè)原理依靠淋巴結(jié)的形態(tài)、大小來判斷患者淋巴結(jié)是都發(fā)生轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)長(zhǎng)軸及短軸超過10mm被認(rèn)作轉(zhuǎn)移，但該診斷方式敏感性較低。而DWI能夠通過患者機(jī)體內(nèi)的分子水平對(duì)淋巴結(jié)狀況進(jìn)行診斷，在常規(guī)T2WI檢測(cè)的基礎(chǔ)上應(yīng)用DWI聯(lián)合檢測(cè)，能有效提高淋巴結(jié)檢出率。有研究指出，DWI在檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，敏感性高達(dá)100%，特異性和準(zhǔn)確性均很高。但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否與患者子宮內(nèi)膜癌組織內(nèi)的ADC水平有關(guān)，尚無明顯關(guān)聯(lián)。

2 ADC值與子宮內(nèi)膜癌分化程度及病理類型的相關(guān)性

臨床上，子宮內(nèi)膜癌可分為子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌、漿液性乳頭狀腺癌等等，其中，子宮內(nèi)膜樣腺癌的發(fā)病率最高，可占總發(fā)病率的80%～90%。與非內(nèi)膜樣腺癌相比，子宮內(nèi)膜樣腺癌與患者雌激素水平息息相關(guān)，其預(yù)后效果更優(yōu)。此外，由于子宮內(nèi)膜樣腺癌發(fā)病率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非內(nèi)膜樣腺癌發(fā)病率，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)中非內(nèi)膜樣腺癌組織樣本數(shù)量過小，數(shù)據(jù)無明顯代表性，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。目前，有關(guān)ADC值在子宮內(nèi)膜樣腺癌中的分級(jí)診斷效果尚無統(tǒng)一定論，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，隨著子宮內(nèi)膜分化等級(jí)升高，患者機(jī)體內(nèi)ADC值有降低趨勢(shì)[7]。

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見惡性腫瘤疾病之一，術(shù)前是否有著準(zhǔn)確地評(píng)估效果對(duì)患者的治療和預(yù)后都有重要意義。傳統(tǒng)MRI影像學(xué)檢測(cè)方法是術(shù)前評(píng)估子宮內(nèi)膜癌狀況的主要手段。在檢測(cè)盆腔DWI時(shí)，b值＞500s/mm2測(cè)量ADC值能提高圖像對(duì)水分子擴(kuò)散程度的敏感性，從而實(shí)現(xiàn)提高病變程度的診斷價(jià)值。但應(yīng)用高b值進(jìn)行檢測(cè)會(huì)減弱信號(hào)強(qiáng)骨，從而影響對(duì)鄰近組織解剖結(jié)構(gòu)的觀察效果，而使用T2WI及DWI聯(lián)合診斷的方法則能有效克服這種缺陷，診斷更加準(zhǔn)確[8]。

3 總結(jié)

綜上所述，經(jīng)臨床中大量研究實(shí)踐證實(shí)，惡性腫瘤的治療策略，從制定到實(shí)施很大程度上與臨床診斷密切相關(guān)。而針對(duì)子宮內(nèi)膜癌，傳統(tǒng)的診斷方式，諸如：宮腔鏡、診刮術(shù)等，診斷結(jié)果均大幅依賴醫(yī)生的主觀評(píng)價(jià)，診斷結(jié)果盲目及不確定性比重較大，且該類診斷技術(shù)仍會(huì)就患者帶來一定的傷害，存在風(fēng)險(xiǎn)。而近些年來，影像學(xué)技術(shù)就惡性腫瘤的準(zhǔn)確診斷中則起到了關(guān)鍵的作用。應(yīng)用DWI對(duì)子宮內(nèi)膜癌急性診斷，能更加準(zhǔn)確的判斷患者的肌層浸潤(rùn)程度、是否有淋巴轉(zhuǎn)移狀況、是否有宮頸受侵問題、病理類型及分化程度，為術(shù)前診斷提供更加精準(zhǔn)的影像學(xué)資料，為臨床診療提供更具價(jià)值的依據(jù)。