張承剛

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院高新區(qū)醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250014）

近年來，乳腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，已位居女性惡性腫瘤的第一位[1]，嚴(yán)重危害女性的身心健康。雖然乳腺癌發(fā)病率呈逐年升高趨勢，但死亡率變化趨勢不明顯，一方面得益于乳腺癌綜合治療方案的提高，另一關(guān)鍵因素則在于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。然而，在乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷中影像檢查起著至關(guān)重要的作用，常用的乳腺影像檢查方法包括乳腺X線攝影、超聲和MRI等。在進(jìn)行乳腺癌治療前分期時(shí)，其他可選擇的影像檢查方法還包括骨ECT、CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）等技術(shù)。影像檢查技術(shù)在乳腺可疑病變穿刺活檢中發(fā)揮著重要作用。了解各種影像檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床適應(yīng)證，綜合利用影像檢查方法及技術(shù)，對(duì)乳腺病變進(jìn)行精準(zhǔn)的診斷和評(píng)估，可指導(dǎo)臨床制定詳盡的治療方案。

1 乳腺X線檢查

乳腺X線檢查具有良好的對(duì)比度及高空間分辨率，且經(jīng)濟(jì)、方便，能夠?qū)θ橄侔┳龀鲈缙谠\斷，是目前唯一可以降低乳腺癌死亡率的篩查方法且已被證實(shí)[2]，其主要優(yōu)勢在于對(duì)微小鈣化檢出敏感，能夠發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀、觸診陰性的乳腺癌。但是，乳腺x線檢查也存在一定局限性，主要與乳腺腺體類型、腫瘤大小和醫(yī)師診斷水平密切相關(guān)，其假陰性率達(dá)10%～15%。目前全視野數(shù)字乳腺X線攝影已全面取代傳統(tǒng)的屏片系統(tǒng)，廣泛應(yīng)用于乳腺癌的篩查和診斷中。2017年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的乳腺癌篩查和診斷臨床實(shí)踐指南[3]提出,對(duì)非高危健康人群的篩查，推薦每年進(jìn)行一次乳腺X線檢查和臨床體檢只要是針對(duì)于40歲以上的女性。由于我國女性特殊的體質(zhì)，乳腺X線檢查是否適用于我國乳腺癌人群篩查目前尚不明確。

隨著先進(jìn)的檢查設(shè)備不斷推進(jìn)，國內(nèi)乳腺疾病的影像臨床與科研取得了長足的進(jìn)步，其中數(shù)字化乳腺斷層X線攝影（DBT）最具有代表性，DBT采用合成技術(shù)獲得三維（3D）斷層圖像，可降低腺體組織與病變的重疊，從而提高乳腺腫塊的檢出率[4]?，F(xiàn)有研究顯示，DBT可以顯著提高乳腺腫塊的檢出率及診斷準(zhǔn)確性，降低診斷的假陰性率，亦可降低乳腺癌篩查時(shí)的召回率[5]，對(duì)乳腺疾病的篩查和診斷具有更大的優(yōu)勢。正如魚與熊掌不可兼得一樣，DBT也有局限性，包括成像時(shí)間較長、輻射劑量稍高于傳統(tǒng)X線成像、費(fèi)用稍高等。伴隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展提高，考慮到中國女性乳腺腺體的特殊性，DBT在我國女性乳腺癌篩查和診斷中具有樂觀前景及較大潛能。

2 乳腺超聲

乳腺超聲簡便易行，具有安全、無創(chuàng)、無輻射、費(fèi)用低、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，是我國乳腺疾病的重要影像檢查方法之一，廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的篩查、評(píng)估和引導(dǎo)下穿刺等方面。乳腺超聲的不足之處在于對(duì)微小鈣化不敏感，對(duì)于設(shè)備及檢查醫(yī)師有依賴性，對(duì)較小病變不易顯示。乳腺超聲檢查的適應(yīng)證如下：①臨床出現(xiàn)乳腺相關(guān)癥狀和體征；②其他影像檢查發(fā)現(xiàn)乳腺異常；③乳腺病變的觀察、隨訪；④乳腺外科術(shù)前評(píng)估、術(shù)后評(píng)估及復(fù)查；⑤乳腺植入假體后的評(píng)估；⑥超聲引導(dǎo)下介入診斷穿刺或治療；⑦常規(guī)體檢；⑧乳腺相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)評(píng)估[6]。

除常規(guī)乳腺超聲外，超聲造影、超聲彈性成像、三維成像、自動(dòng)乳腺超聲容積成像（ABVS）等技術(shù)的也廣泛應(yīng)用于乳腺病變的檢查中，使得超聲對(duì)乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率明顯提高[7]。尤其是自動(dòng)乳腺超聲容積成像（ABVS），它自動(dòng)進(jìn)行全乳腺超聲斷層掃描，標(biāo)準(zhǔn)化存儲(chǔ)圖像信息，可脫機(jī)工作、隨時(shí)讀圖、重復(fù)性好，克服人為因素，彌補(bǔ)了普通超聲不可重復(fù)及主觀性強(qiáng)的不足，可謂使乳腺超聲檢查適用范圍更加寬廣。

3 MRI

雖然乳腺的MRI檢查起步較晚，不可否認(rèn)其發(fā)展迅速性。MRI對(duì)乳腺檢查有獨(dú)到的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)為極好的軟組織分辨率和無輻射。MRI不僅能顯示病變的形態(tài)學(xué)、信號(hào)強(qiáng)度等特點(diǎn)，還可顯示病灶的血流特點(diǎn)，能較客觀反映乳腺腫瘤的血供；同時(shí)還可進(jìn)行各種功能成像，因此，MRI在乳腺檢查中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。然而不足之處主要在于檢查時(shí)間較長、需要注射對(duì)比劑、費(fèi)用較高等。

MRI具有較高敏感性，而特異性相對(duì)較低,假陽性率較高，也常常給臨床工作帶來困擾及后續(xù)問題，因此掌握其適應(yīng)癥尤為重要。適應(yīng)癥如下：①評(píng)估乳腺X線攝影或超聲檢查結(jié)果中的可疑異常，進(jìn)行良、惡性病變的鑒別；②乳腺惡性病變治療前分期，評(píng)估其累及范圍、是否存在多灶；③監(jiān)測新輔助化療的療效效果，并指導(dǎo)制定進(jìn)一步治療方案；④腋窩淋巴結(jié)腫大是否存在隱性乳腺癌患者；⑤有可疑臨床或其他影像懷疑的腫瘤復(fù)發(fā)征象；⑥植入乳腺假體而超聲顯示不滿意者；⑦乳腺癌保乳手術(shù)及放療后隨診；⑧乳腺癌遺傳基因缺陷的高危人群；⑨MRI引導(dǎo)下的穿刺活檢等[8]。

乳腺M(fèi)RI檢查技術(shù)，主要包括DWI、灌注成像、MR波譜成像等，目前主要應(yīng)用于良、惡性病變的鑒別診斷以及新輔助化療的療效評(píng)價(jià)等[9]。目前乳腺M(fèi)RI尚不可取代乳腺X線檢查及乳腺超聲檢查，但是在臨床中存在一席之地。相信隨著乳腺M(fèi)RI新技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床應(yīng)用的推廣，使得對(duì)乳腺病變的檢出和定性診斷將更加精確。

4 正電子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET—CT）檢查

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)（positron emission tomography，PET）也隨之產(chǎn)生，簡稱PET-CT。原理是利用正電子核素標(biāo)記葡萄糖、氨基酸、膽堿、受體的配體等藥物為示蹤劑，通過病灶對(duì)示蹤劑的攝取進(jìn)行顯像來反映其代謝變化，來為臨床提供疾病的相關(guān)信息。惡性腫瘤細(xì)胞生長活躍，需要大量的葡萄糖，18F—FDG為葡萄糖的類似物，是臨床最常用的顯像劑。PET-CT在評(píng)估晚期病變的侵犯范圍、評(píng)估預(yù)后以及判斷保乳術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與術(shù)后改變等方面具有優(yōu)勢[10]。

5 乳腺影像介入性操作

近年來影像醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，臨床觸診陰性的乳腺微小病灶也越來越多的被檢出，這些小病灶通常缺乏典型的影像學(xué)特征，對(duì)可疑病灶需要通過影像穿刺活檢來進(jìn)一步明確診斷。超聲引導(dǎo)穿刺及X線引導(dǎo)穿刺是最常見的方法。經(jīng)濟(jì)、簡便、無輻射是超聲引導(dǎo)穿刺活檢的特點(diǎn)，能快速完成實(shí)時(shí)成像，且定位較精確。因此，目前超聲導(dǎo)引下穿刺活檢是乳腺病變穿刺活檢的首選方法。由于設(shè)備、費(fèi)用及其他因素的匱乏，MRI引導(dǎo)下的乳腺病變穿刺活檢在我國開展不多，且落后于歐美國家，但是不就得將來MRI導(dǎo)引下穿刺將會(huì)得到廣泛的應(yīng)用。

綜上所述，各種檢查方法各具特色，但又都有一定的局限性。例如對(duì)致密型腺體內(nèi)的病變，乳腺X線檢查敏感性較低；對(duì)微小鈣化及小病灶，超聲檢查則容易漏診。MRI、PET—CT雖對(duì)腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及臨床分期具有獨(dú)特的優(yōu)越性，但價(jià)格昂貴，不被廣大患者所熟知，并未作為首先篩查方法。所以，采用綜合影像學(xué)檢查是目前早期診斷乳腺癌的重要方法。迄今為止已有大量臨床研究證實(shí)了影像學(xué)在乳腺癌應(yīng)用中的獨(dú)特優(yōu)勢。由于影像學(xué)處于起步階段，方法、技術(shù)、設(shè)備及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面還需進(jìn)一步優(yōu)化。此外，部分研究結(jié)果存在樣本量過少及臨床實(shí)用性不強(qiáng)的問題，有待臨床實(shí)踐的考證。隨著潛在影像學(xué)圖像特征的發(fā)掘及技術(shù)的完善，影像學(xué)的臨床實(shí)用性及臨床價(jià)值將會(huì)大幅提高，相信在未來的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)揮巨大作用。