傅方潔，劉俊秀，金麗媛，杜美材，董穎，程思珺，李鈺，趙立，陳愉

患者，男，21歲，以“發(fā)熱伴寒戰(zhàn)15 d”為主訴于2016年3月14日入院。患者入院前15 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)、頭痛，夜間大汗，體溫持續(xù)39.0℃左右?；颊甙l(fā)病以來乏力，無咳嗽、咯痰，無咯血、胸痛。既往體健。入院查體：T 39.0℃，HR 120次/min，R 19次/min，BP 120/76 mmHg。右側頸部淋巴結腫大，直徑1 cm左右，質中，邊界清楚，活動度可；鞏膜無黃染，結膜無蒼白，口唇無發(fā)紺。雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心音鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝肋下未觸及，脾肋下1 cm。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血WBC 3.57×109/L，N 61.2%，Hb 112 g/L，PLT 168×109/L，PCT 0.487 ng/ml，CRP 48.70 mg/L，ALT 115 U/L，AST 105 U/L，D-二聚體 1 504 μg/L，鐵蛋白939.8 μg/L，風濕免疫及腫瘤相關指標均陰性，病毒抗體測定示副流感病毒-IgA陽性。結核感染T細胞斑點試驗：A抗原檢測孔斑點數(shù)大于檢測上限值，B抗原檢測孔斑點數(shù) 253。肺CT示雙肺散在磨玻璃密度斑片影，以雙肺下葉為著，縱隔間隙淋巴結增大，全腹CT示肝脾大。骨髓穿刺檢查：吞噬細胞占0.80%，吞噬物為血小板、色素顆粒等。

患者以高熱為主訴入院，結合輔助檢查考慮患者可能存在細菌、病毒混合感染，予患者頭孢噻利、更昔洛韋聯(lián)合抗感染及保護肝功能等對癥治療。2016年3月18日患者仍高熱，并出現(xiàn)明顯呼吸困難，血氣分析示pH 7.52，PaO244 mmHg，PaCO226 mmHg，診斷Ⅰ型呼吸衰竭，予患者面罩吸氧等支持治療。3月19日復查血常規(guī)示W(wǎng)BC 2.35×109/L，RBC 3.4×109/L，均較前明顯下降，根據(jù)患者發(fā)熱、結核斑點試驗強陽性，不除外結核感染，肺CT磨玻璃影考慮為結核變態(tài)反應，導致氧合障礙?；颊咭殉霈F(xiàn)呼吸衰竭，立即予甲基強的松龍40 mg靜脈注射，患者呼吸困難改善，復查血氣分析示PaO268 mmHg，PaCO238 mmHg。結合患者骨髓穿刺術檢查出現(xiàn)噬血細胞，及鐵蛋白升高、脾大等表現(xiàn)，考慮患者出現(xiàn)結核感染誘發(fā)的噬血細胞綜合征。在加用異煙肼、利福平、乙胺丁醇系統(tǒng)抗結核治療基礎上，規(guī)律應用甲強龍40 mg,每日1次，靜脈輸注抑制炎性反應。2016年3月23日復查肺CT示雙肺彌漫磨玻璃樣斑片影密度減低呈彌漫性微小結節(jié)改變，符合血行播散型肺結核影像表現(xiàn)，繼續(xù)抗感染及覆蓋抗結核治療。患者體溫逐漸降至正常?；颊哳i部淋巴結活檢提示肉芽腫形成伴干酪樣壞死，符合淋巴結結核的病理表現(xiàn)。3月30日復查骨髓穿刺噬血細胞比例降低?；颊呱w征漸平穩(wěn)，出院后繼續(xù)抗結核治療，糖皮質激素逐漸減量。4月28日復查血常規(guī)及肝功能等指標明顯好轉。

討 論我國是結核病高負擔國家之一，肺結核的早期診斷與治療尤為重要。而對于痰菌陰性肺結核，或無咳嗽、咯痰的患者的診斷，影像學檢查具有重要價值。常見的典型血行播散型肺結核CT征象為肺內均勻分布、大小及密度基本相同的粟粒狀陰影[1]。本例患者入院時肺CT示雙肺散在磨玻璃密度斑片影，不屬于典型的肺結核影像學表現(xiàn)，易誤診為過敏性肺泡炎等其他疾病。Asaji等[2]曾報道1例青年女性粟粒性肺結核患者，入院時肺CT僅有雙肺彌漫磨玻璃影及縱隔淋巴結腫大。呂艷[3]研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)型肺結核患者有37.4%在肺CT中出現(xiàn)磨玻璃影，其中男性較女性更多見。血行播散型肺結核的典型影像改變需要2周左右的窗口期，因此，當患者初次肺CT無典型結核表現(xiàn)時不能排除結核感染的可能，應在發(fā)病2周后復查肺部影像，否則可能造成漏診。本例患者幾次肺CT檢查結果及淋巴結活檢結果證實為肺結核及淋巴結結核，在病程中出現(xiàn)病情惡化，考慮與結核感染誘發(fā)的變態(tài)反應有關，肺泡內水腫滲出在影像上表現(xiàn)為彌漫磨玻璃影，而在病理生理上表現(xiàn)為通氣血流比例失調，嚴重影響氧合，患者一度出現(xiàn)呼吸衰竭，若不及時處理，將威脅患者生命，此時糖皮質激素是非常關鍵的治療藥物。在結核感染時應用糖皮質激素的前提是充分抗結核治療，否則將造成結核的進一步播散。本例患者符合我國最新菌陰肺結核診斷標準：(1)典型肺結核臨床癥狀及胸部X線表現(xiàn)；(2)抗結核治療有效；(3)肺外組織病理證實結核病變。因此，本例患者診斷明確，治療有效。提示磨玻璃影雖不是典型改變，仍不能排除結核可能，需積極復查肺CT進一步明確。

噬血細胞綜合征是一組由原發(fā)或繼發(fā)因素導致的免疫系統(tǒng)異常激活引發(fā)過度炎性反應的疾病。原發(fā)性噬血細胞綜合征被認為是與多種基因突變相關的染色體隱性遺傳病，多見于兒童[4]。而繼發(fā)性噬血細胞綜合征與腫瘤、感染等多種因素相關。在繼發(fā)于感染的噬血細胞綜合征中，EB病毒最為常見，而繼發(fā)于結核的噬血細胞綜合征報道較少[5]。本例患者為青年男性，既往健康，入院檢查可初步排除腫瘤及自身免疫性疾病可能，結核診斷明確且抗結核治療有效。因此，考慮本患者為結核感染引起的繼發(fā)性噬血細胞綜合征。結核分枝桿菌為胞內寄生菌，感染后可引起細胞免疫及體液免疫的一系列反應，在此過程中免疫細胞異常激活與大量細胞因子的釋放可能導致噬血細胞綜合征發(fā)生。Chen等[6]報道顯示，結核感染誘發(fā)的Th1細胞介導的免疫反應可能為此病的病因。結核相關的噬血細胞綜合征病死率可高達45%，而在未能及時抗結核治療的病例中可接近100%[7-8]，預后較差。

國際組織細胞協(xié)會2004年修訂噬血細胞綜合征診斷標準，本例患者符合：(1)發(fā)熱>38.5℃，持續(xù)大于7 d；(2)脾大；(3)外周血兩系細胞減少；(4)骨髓活檢出現(xiàn)噬血細胞；(5)鐵蛋白升高，鐵蛋白>500 μg/L。因此，本例患者診斷明確。此病的治療包括病因治療和誘導緩解治療兩方面。在誘導緩解治療中，我國專家共識推薦地塞米松、依托泊苷聯(lián)合方案，同時指出，在部分輕型患者中，單獨使用糖皮質激素沖擊治療可改善癥狀[9]?？紤]到本例患者為結核感染誘發(fā)噬血細胞綜合征，為避免聯(lián)合應用免疫抑制劑導致原發(fā)感染加重，在抗結核治療基礎上應用甲強龍治療以抑制巨噬細胞、淋巴細胞活性，控制過度炎性反應狀態(tài)。

綜上所述，對于肺CT初查顯示磨玻璃樣改變但相關實驗室檢查陽性的可疑結核患者，雖未出現(xiàn)典型結核影像學改變，仍不能除外結核感染，需及時復查肺CT，以免漏診延誤治療。當結核感染表現(xiàn)為雙肺磨玻璃影時需警惕患者病情突發(fā)惡化出現(xiàn)呼吸衰竭，在系統(tǒng)抗結核治療基礎上應緊急應用糖皮質激素治療。當患者出現(xiàn)高熱伴外周血細胞計數(shù)進行性下降、脾腫大時，需關注結核感染誘發(fā)噬血細胞綜合征，盡快完善骨髓穿刺等相關檢查以明確診斷，盡早干預以改善患者預后。