倪國華，李艷，馬翔

心肌淀粉樣變性(cardiac amloidosis，CA)是由于不可溶性淀粉樣物質(zhì)沉積在心肌細(xì)胞外基質(zhì)，引起心臟限制性充盈障礙為主要改變的一種少見病，早期表現(xiàn)為心臟舒張功能障礙，逐漸加重，最后進(jìn)展為難治性收縮性心力衰竭[1-2]。其臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，缺乏特異性，漏診和誤診率高，一旦出現(xiàn)臨床癥狀病情進(jìn)展迅速且預(yù)后差?，F(xiàn)總結(jié)分析12例CA患者臨床特點、心電圖、超聲心動圖結(jié)果及轉(zhuǎn)歸等，以進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)生對本疾病的認(rèn)識，為臨床早期診斷CA提供幫助，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月—2018年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治心肌淀粉樣變性患者12例，均經(jīng)病理活檢確診。其中男10例(83.3%)，女2例(16.7%)，年齡45～64(54.3±7.2) 歲；病程 3 個月～7年，平均(2.2±0.3)年?；A(chǔ)?。浩つw淀粉樣變性3例，多發(fā)性骨髓瘤3例，心肌淀粉樣變性6例。均無家族史及遺傳史。

1.2 臨床表現(xiàn) 心血管表現(xiàn)：12例患者均有胸悶、氣短，表現(xiàn)為進(jìn)行性、難治性心力衰竭，其中右心衰竭9例(75.0%)，左心衰竭3例(25.0%)，最終均發(fā)展為全心衰竭，心功能Ⅱ～Ⅲ級4例(33.3%)，Ⅳ級8例(66.7%)。收縮壓80～146 mmHg，舒張壓50～92 mmHg。腎臟損害5例(41.7%)，蛋白尿4例(33.3%)，合并多漿膜腔積液7例(58.3%)，貧血3例(25.0%)，體位性低血壓伴暈厥1例(8.3%)，體質(zhì)量下降2例(16.7%)。其他表現(xiàn)：巨舌2例(16.7%)，皮膚紫癜3例(25.0%)。

1.3 實驗室檢查 紅細(xì)胞沉降率5～38 mm/h,血肌酐 37～216 μmol/L，尿素氮 8～21 mmol/L，白蛋白18～35 g/L，總膽紅素 6～31 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 35～254 U/L，氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)1 300～18 300 pg/ml, 肌鈣蛋白I(TnI)0.03～0.35 ng/ml。

1.4 輔助檢查

1.4.1 心電圖檢查：采用邁德克斯12導(dǎo)聯(lián)檢查，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓9例(75.0%)，胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或假性梗死性Q波6例(50%)，房顫4例(33.3%)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯及Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯各1例。

1.4.2 心臟超聲檢查：12例CA均有不同程度的室間隔及心室壁增厚，其中室間隔增厚7例(33.3%)，左室心肌呈對稱性肥厚10例(83.3%)，非對稱性肥厚2例(16.7%)，左房擴(kuò)大5例(41.7%)，右房擴(kuò)大3例(25.0%)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低3例(25.0%)，舒張功能不全6例(50.0%)，合并心包積液3例(25.0%)，心肌回聲明顯增強(qiáng)不均勻11例(91.7%)，心肌內(nèi)可見顆粒樣強(qiáng)回聲或閃光點7 例(58%)。

1.5 病理學(xué)檢查 外院心內(nèi)膜活檢4例(33.3%)，骨髓活檢3例(25.0%)，腎臟穿刺活檢2例(16.7%)，皮膚黏膜活檢1例(8.3%)，舌體活檢2例(16.7%)，結(jié)果均為陽性。

1.6 誤診情況 誤診為肥厚型心肌病4例，腎小球腎炎1例。

1.7 診斷與鑒別診斷 12例患者均表現(xiàn)為不明原因的心力衰竭合并多器官受累，結(jié)合心電圖、心臟超聲等可做出CA初步診斷。心內(nèi)膜心肌活檢是診斷CA的金標(biāo)準(zhǔn)，但因CA多為全身系統(tǒng)性淀粉樣變性的一部分，病變可呈局灶性分布，若病檢結(jié)果陰性，臨床仍高度懷疑，可考慮骨髓、皮膚黏膜、舌體、腎臟穿刺等心肌外組織病理活檢。心肌淀粉樣變性主要與肥厚型心肌病、限制性心肌病進(jìn)行鑒別。

1.8 治療與轉(zhuǎn)歸 治療策略：(1)一般治療，限制液體及鹽分?jǐn)z入。(2)對癥治療，利尿劑聯(lián)合使用血管擴(kuò)張劑減輕心臟負(fù)荷，但可使回心血量及心排血量進(jìn)一步降低，誘發(fā)低血壓，需密切監(jiān)測。CA合并心房顫動為血栓形成高危人群，可給予適當(dāng)抗凝治療，本研究有2例給予華法林抗凝。地高辛可與淀粉樣物質(zhì)結(jié)合引起中毒，應(yīng)避免使用；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β 受體阻斷劑具有負(fù)性肌力作用，可導(dǎo)致低血壓，須慎用。(3)化療，3例通過化療抑制單克隆輕鏈的產(chǎn)生(采用馬法蘭聯(lián)合潑尼松為主)。轉(zhuǎn)歸：12例CA患者中，病情好轉(zhuǎn)6例，住院期間死亡3例(25.0%，肺栓塞、心源性休克和心臟驟停各1例)，放棄治療自動出院3例。

2 討 論

心肌淀粉樣變性是由于原發(fā)性或繼發(fā)性因素致使淀粉樣蛋白心臟內(nèi)沉積、浸潤，從而引起心臟舒縮功能和/或傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙的一組疾病。淀粉樣物質(zhì)可沉積在心臟的任何部分，包括心房、心室、心臟瓣膜、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)等，干擾心臟正常結(jié)構(gòu)和心肌正常功能，最終患者表現(xiàn)為進(jìn)行性、難治性心力衰竭[3]。本組中老年患者比例較高。

淀粉樣變性患者臨床表現(xiàn)多樣[4]。12例患者均有胸悶、氣短，隨病情進(jìn)展，逐漸加重，表現(xiàn)為頑固性、難治性收縮性心力衰竭。12例患者中合并腎功能不全5例，其中蛋白尿占4例。表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀(腹脹、肝大、納差等)3例,其中腹脹、肝大、肝功能異常各1例，其他臨床表現(xiàn)有心包積液、多漿膜腔積液、肝大、貧血、巨舌、皮膚紫癜等。1例患者表現(xiàn)為體位性低血壓伴暈厥，考慮與淀粉樣物質(zhì)于外周血管沉積、浸潤有關(guān)。本研究的12例CA患者，合并低血壓6例，CA患者往往難以耐受血壓過低且容易加重體位性低血壓，需謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑。以上結(jié)果提示當(dāng)臨床上遇到中老年患者具有非特異性胸悶、氣短等癥狀，表現(xiàn)為進(jìn)行性、頑固性心力衰竭，而排除其他原因所致的心功能不全時，高度提示CA的可能。

心電圖對于心肌淀粉樣變性具有重要的診斷價值。研究顯示心肌淀粉樣蛋白可侵犯心肌，干擾心室壁內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)，造成傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化，CA患者心電圖主要表現(xiàn)為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或假性梗死性Q波。對CA患者心電圖的研究顯示[5-6]，低電壓或假性壞死性Q波者發(fā)生率為75%～87.5%和50%～75%，16%的患者心電圖表現(xiàn)為左心室肥厚。本組12例患者，9例表現(xiàn)為低電壓，6例為胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，與上述研究結(jié)果一致。此外，淀粉樣蛋白的沉積還可引發(fā)各種心律失常，房顫最常見。本組患者中4例表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，2例分別表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯和Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。

心臟超聲是臨床診斷和評估 CA的有效手段[7]，典型的心臟超聲特征包括左室壁增厚伴有心肌內(nèi)顆粒樣強(qiáng)回聲，研究報道心肌呈顆粒樣強(qiáng)回聲光點是CA的特征性改變，其診斷CA敏感度為87%， 特異度可達(dá)81%，這種心肌顆粒樣回聲考慮與不溶性的纖維性淀粉樣物質(zhì)沉積有關(guān)[8]。本組7例CA患者心肌內(nèi)可見顆粒樣閃光點，12例患者心臟超聲均有不同程度的室間隔或左室室壁增厚，其中10例呈左室對稱性增厚，2例為非對稱性肥厚，5例左房擴(kuò)大。本研究中超聲心動圖提示12例患者均有心室壁增厚，其中4例被誤診為肥厚型心肌病反復(fù)就診，但心電圖均無左室高電壓及左室肥厚表現(xiàn)，這也提示對于心臟超聲提示左室肥厚，而心電圖表現(xiàn)為低電壓的患者，需高度懷疑CA的可能。

若患者臨床表現(xiàn)為不明原因、進(jìn)行性、頑固性心力衰竭，尤其是以舒張性心力衰竭為主，合并多器官受累時，結(jié)合心電圖、心臟超聲，可做出CA的初步臨床診斷。心肌活檢是CA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也可選擇心肌外受累器官或組織取材(肝臟、腎臟、神經(jīng)組織、直腸、皮膚、舌體等)。一旦確診為CA，進(jìn)一步明確CA的亞型，作為選擇治療的基礎(chǔ)[9-10]。CA的治療包括心力衰竭的管理，減少淀粉樣物質(zhì)前體蛋白的產(chǎn)生、形成和沉積，最新的藥物治療有硼替佐米(新型的蛋白酶體抑制劑)聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑[11]，對于肝腎未累積，骨髓浸潤程度輕，能夠進(jìn)行干細(xì)胞移植的CA患者，可考慮行心臟移植。

CA臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，病情復(fù)雜，容易漏診和誤診，往往患者就診時已到疾病晚期，且無有效治療，故預(yù)后極差。研究表明，NYHA分級、射血時間、低電壓、低血壓等因素與CA的預(yù)后密切相關(guān)[12]。本研究中，3例患者住院期間發(fā)生死亡，均為心功能Ⅳ級，合并收縮期心功能不全，LVEF 35%～46%，提示LVEF降低的患者預(yù)后差。

CA的早期診斷對治療效果和改善預(yù)后至關(guān)重要，當(dāng)臨床上遇到不明原因心力衰竭，呈進(jìn)行性、頑固性，合并多器官受累，需高度懷疑CA，心內(nèi)膜心肌活檢是確診CA的金標(biāo)準(zhǔn)。明確CA的診斷后，盡快進(jìn)行分型，為治療提供基礎(chǔ)。