周一海

說起痛風(fēng)，大家都不陌生，該病是長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引致組織損傷的一組疾病。發(fā)作時(shí)，痛像“風(fēng)”來，又像“風(fēng)”一樣去，故名“痛風(fēng)”。但有一種“痛風(fēng)”，急性發(fā)作時(shí)酷似痛風(fēng)，可血尿酸正常，是由于焦磷酸鈣雙水化合物結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)軟骨所致的疾病。該病多見于老年人，年齡越大患病率越高，65至75歲的人群中為10～15%，在80歲以上的人群中超過40%。但在日常生活中很多人對于假性痛風(fēng)并不了解，很容易當(dāng)成痛風(fēng)病治療。在此，筆者特為大家介紹一下假性痛風(fēng)的一些基本癥狀與防治。

1.血尿酸達(dá)標(biāo)為何關(guān)節(jié)仍然疼痛

黃伯今年65歲，一年前反復(fù)右膝關(guān)節(jié)腫痛，查血尿酸最高為458umol/L，比正常值略高一點(diǎn)，在多家醫(yī)院診斷為痛風(fēng)，服用了別嘌呤醇一段時(shí)間后，血尿酸已降至正常值。但令黃伯苦惱的是，血尿酸達(dá)標(biāo)后仍間有關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作。后來黃伯來到省人民醫(yī)院專家門診求診。接診專家詳細(xì)詢問了他的病史，并讓黃伯行膝關(guān)節(jié)X線及CT檢查。X線發(fā)現(xiàn)，黃伯右膝關(guān)節(jié)前半月板鈣化影，CT未見尿酸鹽沉積。這初步可以認(rèn)為右膝關(guān)節(jié)的疼痛并非由尿酸鹽沉積引起的痛風(fēng)所致。那到底是什么原因呢？專家結(jié)合黃伯的臨床癥狀及影像學(xué)檢查，考慮他患的是“假性痛風(fēng)”，于是讓黃伯進(jìn)行了關(guān)節(jié)腔抽液檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了關(guān)節(jié)液里有焦磷酸鈣晶體沉積。這下可以確診了，黃伯患的是焦磷酸鈣晶體性炎性關(guān)節(jié)炎，也就是俗稱的“假性痛風(fēng)”。經(jīng)關(guān)節(jié)腔注射得寶松、口服秋水仙堿等對癥治療后，黃伯的右膝關(guān)節(jié)疼痛已半年多沒有再發(fā)作了。

假性痛風(fēng)是一種由鈣二水合物（CPPD）晶體沉積物引起的關(guān)節(jié)病。該病除了會引起疼痛，還會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨鈣化以及關(guān)節(jié)退化。發(fā)病可能與遺傳、外傷、代謝障礙等因素有關(guān)。通常分為三類：散發(fā)性（原因不明）、家族性（家族性的分兩種：第一種是相對良性的形式，以多關(guān)節(jié)分布為特征，包括膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，伴有急性反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎，無慢性變形性關(guān)節(jié)病。這種形式發(fā)生在50歲以下的人群中。第二種發(fā)生在50歲以上的患者中，具有更大的破壞性，伴有膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的炎癥以及變形）和繼發(fā)性（繼發(fā)于其他代謝疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、血色素沉著癥和低鎂血癥）。創(chuàng)傷或外科手術(shù)后也可誘發(fā)該病。該病雖然癥狀與痛風(fēng)相似，但病因與治療都與痛風(fēng)大相徑庭。

2.如何區(qū)分痛風(fēng)與假性痛風(fēng)

假性痛風(fēng)（急性焦磷酸鈣雙水合物晶體關(guān)節(jié)炎）極易與痛風(fēng)關(guān)節(jié)疾病混淆。該病急性發(fā)作時(shí)突然起病，關(guān)節(jié)呈紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)，這點(diǎn)與痛風(fēng)相似。關(guān)節(jié)腔內(nèi)常有積液，主要侵犯膝、肩、髖等大關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)最多見，其次為髖、肩、肘、踝、腕和掌指關(guān)節(jié)，也可以涉及手的小關(guān)節(jié)。雖然假性痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)與痛風(fēng)相似，但疼痛相對較輕，四肢小關(guān)節(jié)比較少受累，特別很少像痛風(fēng)那樣侵犯足大趾，而痛風(fēng)則好發(fā)于小關(guān)節(jié)。

假性痛風(fēng)分為急性、慢性和無癥狀性三種。急性發(fā)作時(shí)腫脹和壓痛快速發(fā)展，在6～24小時(shí)內(nèi)達(dá)到最大值，疼痛非常強(qiáng)烈但卻有自限性，一般持續(xù)7～10天自行緩解?？梢允菃侮P(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)發(fā)作，遷移性或累積性，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)作。它是老年人急性單關(guān)節(jié)炎的主要原因。這一類最容易與痛風(fēng)混淆。而慢性可侵犯多關(guān)節(jié)，進(jìn)展緩慢，可出現(xiàn)晨僵，屈曲攣縮等與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類似的癥狀。還有一種是無癥狀性的，這類往往沒有明顯的臨床癥狀，通常由于其他原因進(jìn)行檢查，在拍片成像后偶然發(fā)現(xiàn)的。

關(guān)節(jié)液穿刺檢查是診斷假性痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。一般穿刺查出焦磷酸鈣晶體的可以確診為假性痛風(fēng)，穿刺查出尿酸鹽晶體的則是痛風(fēng)。部分患者會兩者同時(shí)合并，關(guān)節(jié)液可見尿酸鹽和焦磷酸鈣兩種結(jié)晶。

此外，假性痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)血沉增快，白細(xì)胞增高，血尿酸值并不高。X線片上顯出白色沉淀物輪廓，而痛風(fēng)則無此影像特征。

需要提醒的是，假性痛風(fēng)的檢查必須到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，以免出現(xiàn)誤診或檢查不出的情況。

3.治療往往要求個(gè)體化

與痛風(fēng)不痛，焦磷酸鈣晶體性炎性關(guān)節(jié)炎，即假性痛風(fēng)是一種關(guān)節(jié)退行性病變的表現(xiàn)，單純通過控制飲食來治療是沒有作用的，治療講求個(gè)體化，無癥狀者無需特別治療，出現(xiàn)癥狀時(shí)酌情借助藥物，甚至是手術(shù)治療。

對于急性焦磷酸鈣晶體性關(guān)節(jié)炎，最佳的安全治療方法包括冷敷或冰敷、短暫休息，關(guān)節(jié)抽吸及關(guān)節(jié)內(nèi)注射長效激素。對很多患者，僅用這些方法就夠了。也可以口服非甾類抗炎藥（必要時(shí)加胃保護(hù)治療）和低劑量秋水仙堿（如0.5毫克，每日兩次，首次可用1毫克），但對于年齡較大的患者，可能因毒性和合并癥受到限制。對于不適于關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素的急性患者，可短期口服或注射激素或促腎上腺皮質(zhì)激素（劑量逐步降低）。用小劑量秋水仙堿（如每日0.5～1毫克）或小劑量口服非甾類抗炎藥（必要時(shí)用胃保護(hù)藥）可預(yù)防頻繁發(fā)作的假性痛風(fēng)。

對于慢性焦磷酸鈣晶體性關(guān)節(jié)炎患者，藥物選擇是口服非甾類抗炎藥（必要時(shí)加胃保護(hù)劑）、秋水仙堿（0.5～1毫克/天）、小劑量激素、甲氨蝶呤和羥氯喹。白介素-1對焦磷酸鈣沉積疾病可能有效。

另外，應(yīng)積極處理合并的疾病如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血色病、家族性低磷血癥和低鎂血癥。

對于經(jīng)保守治療無效的患者，可行關(guān)節(jié)鏡下清理，關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞者，可行關(guān)節(jié)置換。

此外，患者應(yīng)密切監(jiān)測血磷、血鈣，防止甲狀腺功能亢進(jìn)，飲食上適當(dāng)補(bǔ)充維生素D，多吃含鈣高的食品，多曬太陽。平時(shí)穿平底鞋，少爬山及樓梯。