多囊卵巢綜合征（PCOS）是女性常見的生殖內(nèi)分泌、代謝性疾病，育齡婦女中發(fā)病率約為6%～10% 。PCOS不單純是育齡婦女的疾病 ，其病理生理改變可能起源于圍青春期，甚至是宮內(nèi)胎兒期就開始發(fā)生發(fā)展 。在進(jìn)入青春期后，才出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、多毛、高雄激素血癥（HA）、胰島素抵抗等明顯臨床表現(xiàn)和體征。但對于青春期PCOS的診斷和治療有別于成年P(guān)COS。

一、青春期PCOS的診斷

1.臨床表現(xiàn)

（1）月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。初潮第一年月經(jīng)不規(guī)則為正常的春青過渡期，月經(jīng)稀發(fā)指初潮后1～3年，月經(jīng)周期<21天或>45天；初潮后3年～圍絕經(jīng)期，月經(jīng)周期<21天或>35天或少于8個周期/年；初潮后1年任何一次>90天；原發(fā)閉經(jīng)指>15歲未來月經(jīng)或乳房萌芽3年未來月經(jīng)。在成年P(guān)COS患者中，出現(xiàn)月經(jīng)異常、無排卵癥狀是診斷PCOS的有力證據(jù)。而青春期女性月經(jīng)初潮后數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)也會出現(xiàn)月經(jīng)周期異常，不能直接作為診斷PCOS的依據(jù)，但是出現(xiàn)此癥狀的青春期女性仍需警惕PCOS的風(fēng)險，對于青春期伴有月經(jīng)不規(guī)則可以在延遲至性成熟期或青春期月經(jīng)來潮后8年再評估。

（2）異常子宮出血。由于患者持續(xù)無排卵，雌激素分泌缺乏正常周期性，持續(xù)處于早中卵泡期水平，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜也處于持續(xù)的增生狀態(tài)，同時由于無孕酮的周期性分泌作用，增生的子宮內(nèi)膜不能轉(zhuǎn)化為分泌期，當(dāng)增厚的子宮內(nèi)膜超過了血供范圍時，內(nèi)膜表層就會發(fā)生脫落引發(fā)出血，出現(xiàn)異常的子宮出血和月經(jīng)周期紊亂。

（3）多毛、痤瘡。多毛和痤瘡是雄激素過多的臨床表現(xiàn)，PCOS的青少女常常有多毛癥和（或）初潮前后發(fā)生的痤瘡。青春期一過性雄激素增多有利于第二性征的形成，正常青春期少女痤瘡比較普遍，暫時、一過性的痤瘡不能作為青春期PCOS高雄激素的診斷。痤瘡按程度分為輕度、中度和重度，按性質(zhì)分粉刺型和炎癥型。青少年較常見的為粉刺型痤瘡，而炎癥型痤瘡對于正常青春期的女性不常見，位于額、雙頰、鼻及下頜的復(fù)發(fā)性炎癥型痤瘡較粉刺型痤瘡對 PCOS 的診斷更有價值。

亞洲人群多毛癥相對較輕，位于中線部位：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線的毛發(fā)增多。

持續(xù)性的中、重多毛提示臨床雄激素過多，伴有月經(jīng)不規(guī)則的輕度多毛可能是雄激素過多的表現(xiàn)，對局部治療無效的中或重炎癥性痤瘡需要進(jìn)一步檢測雄激素是否過多，生化高雄總睪酮或游離睪酮是否升高。青春期PCOS高雄激素的診斷主要依賴多毛和血雄激素測定。

代謝異常 PCOS胰島素抵抗、代謝功能紊亂導(dǎo)致的遠(yuǎn)期危害遠(yuǎn)大于生殖軸危害，包括冠心病、高血壓、糖尿病等代謝綜合征，可危及生命。PCOS提倡長期管理、早發(fā)現(xiàn)和早治療。1/3～2/3的PCOS患者伴胰島素抵抗，正常青春期生長激素分泌的增多會降低外周組織對膜島素的敏感性，青春期身體的快度增長也會降低膜島素的敏感性，青春期有暫時性的胰島素抵抗，但不伴糖耐量異常。而青春期 PCOS患者中存在胰島素抵抗伴糖耐量減低，非島素依賴型糖尿病的患病率明顯高于正常人群。相對于無肥胖癥狀或較瘦的青春期女性，患有肥胖癥的青春期女性更易于出現(xiàn)不規(guī)則月經(jīng)周期、胰島素抵抗以及雄激素過量合成。肥胖月經(jīng)過少的青春期女性，屬于PCOS高危人群，應(yīng)加強(qiáng)對雄激素的調(diào)控，避免進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)婦女多毛癥、成年不育等癥狀。

2.標(biāo)準(zhǔn)青春期PCOS的診斷

在初潮8年內(nèi)必須滿足月經(jīng)稀發(fā)和高雄激素兩個條件。高雄包括：生化高雄激素血癥和（或）臨床表現(xiàn)，如嚴(yán)重多毛；排除其他原因引起的月經(jīng)紊亂和高雄激素；排除腎上腺皮質(zhì)增生；排除柯興氏綜合征；排除卵巢和腎上腺分泌雄激素腫瘤；大劑量的外源性雄激素；排除高泌乳素血癥。

二、青春期PCOS的治療

1.調(diào)整生活方式

生活方式調(diào)整是PCOS的一線治療措施。PCOS患者的生活方式調(diào)整包括飲食控制、規(guī)律運動和行為療法。

（1）攝入的熱量控制。對于超重和肥胖PCOS患者應(yīng)當(dāng)采取低熱量飲食，限制每日攝入的熱量應(yīng)當(dāng)減少500～1000 kcal；每日熱量的供給來源，碳水化合物占比為50%，蛋白質(zhì)占比為20%，脂肪占比為30%，盡量選取含單不飽和脂肪酸或PUFA的食物，飽和脂肪酸來源的熱量應(yīng)<10%。改善飲食結(jié)構(gòu)：減少熱量的攝入或食用血糖生成指數(shù)低的食物；多吃富含纖維的食品、蔬菜及水果膳食。這對體質(zhì)量正常的PCOS患者同樣適用；推薦對PCOS實行個體化的飲食控制方案。

（2）規(guī)律運動。規(guī)律運動可以減輕胰島素抵抗。規(guī)律的體育運動在減輕體質(zhì)量的同時，可以顯著減少與胰島素抵抗密切相關(guān)的內(nèi)臟脂肪；體育鍛煉可以增加PCOS患者胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗。堅持規(guī)律的運動，有利于減重效果的維持，改善身體素質(zhì)和體型，同時可以有效改善患者抑郁、焦慮等負(fù)面心理因素，增強(qiáng)自信心，提高患者的生命質(zhì)量。推薦維持健康體質(zhì)量和狀態(tài)：對18～64歲人群，推薦每周150 min中等強(qiáng)度的體育運動或每周75 min以上劇烈體育鍛煉如足球、籃球等團(tuán)隊運動以及快走、跑步、劃船等有氧運動等，間斷性每周2次；青春期推薦每天至少60 min中等強(qiáng)度的體育運動，其中每周至少3次間斷的抗阻力運動；每周至少250 min以上的中～高強(qiáng)度或150min的劇烈運動，大肌肉群的抗阻力運動間斷性每周2次，以達(dá)到減輕體重和維持體重的目的。

體重下降到原來的5%～10%有助于恢復(fù)排卵， 空腹胰島素水平下降，改善高雄激素血癥和高雄激素表現(xiàn)。但應(yīng)該注意的是，體重的減輕應(yīng)循序漸進(jìn)， 以不影響正常的生長發(fā)育為前提。建議第1個月減輕1.8～2.3 kg，6個月內(nèi)減少原有體重的8%～10%。

2.調(diào)整月經(jīng)周期

（1）短效口服避孕藥。短效口服避孕激素限制子宮內(nèi)膜生長，內(nèi)膜呈腺體萎縮，間質(zhì)蛻膜樣變，且停藥后2～5天即可發(fā)生撤退性出血。口服避孕藥可以很好地控制月經(jīng)周期，適用于多毛、痤瘡及高雄激素血癥患者。

（2）孕激素后半周期療法。在月經(jīng)后半周期應(yīng)用孕激素進(jìn)行撤退性出血。青春期PCOS患者月經(jīng)希發(fā)、閉經(jīng)，導(dǎo)致孕激素缺乏，子宮內(nèi)膜受雌激素的作用呈持續(xù)的增生狀態(tài)，周期性應(yīng)用孕激素對雌激素的拮抗作用，使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)化為分泌期，達(dá)到調(diào)整月經(jīng)周期的目的。孕激素治療后半期療法對代謝影響小，不降低雄激素水平，因此適用于無嚴(yán)重高雄激素血癥和胰島素抵抗代謝紊亂及使用避孕藥有風(fēng)險的患者。

（3）雌孕激素序貫療法。模擬月經(jīng)周期中卵巢激素雌、孕的分泌模式，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，適用于雌激素水平偏低的患者。

3.高雄及多毛、痤瘡的治療

口服避孕藥主要是通過抑制卵巢雄激素產(chǎn)生，有效地改善高雄激素血癥，如多毛、痤瘡等癥狀。用藥3周期就可降低黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）的比值，睪酮及雄烯二酮生化指標(biāo)，用藥6個月就能改善多毛及痤瘡。如果使用口服避孕藥（OC）的時間較長，期間應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血糖、血脂情況，對于肥胖及合并代謝異常的青春期少女還應(yīng)個體化，與非藥物治療聯(lián)合治療。安體舒通也是一種有效的抗雄激素藥物，聯(lián)合使用口服避孕藥或單藥治療成人痤瘡安全有效，因此經(jīng)常被用于治療多毛癥、痤瘡和雄激素性脫發(fā)。

4.高胰島素血癥的治療

胰島素增敏劑主要改善內(nèi)分泌和代謝方面的異常，二甲雙胍可降低高胰島素血癥。對于肥胖型和非肥胖型PCOS 療效存在差異，認(rèn)為使用二甲雙胍對極度肥胖及治療過程體重不能減輕的PCOS不能改善胰島素抵抗，但可改善月經(jīng)周期，恢復(fù)排卵，降低體重。

5.社會心理因素調(diào)整

PCOS不僅影響患者的身體健康，還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理問題。青春期少女易受外界環(huán)境變化的影響，從而引發(fā)心理應(yīng)激紊亂，如學(xué)習(xí)壓力大、環(huán)境改變、家庭的變故等均可誘發(fā)PCOS。由于激素紊亂導(dǎo)致多毛、痤瘡及月經(jīng)不調(diào)、肥胖體型等使PCOS患者產(chǎn)生負(fù)面傾向，而負(fù)面心理因素又會引發(fā)暴飲暴食、酗酒等不良飲食習(xí)慣，使臨床癥狀進(jìn)一步惡化。近年來通過對青春期PCOS典型癥狀患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的研究，根據(jù)評估對PCOS進(jìn)行早期、有效的治療可使50% ～70%的抑郁患者完全恢復(fù)，使其平穩(wěn)地過渡到成年。還可通過行為心理學(xué)治療師干預(yù)，及時發(fā)現(xiàn)和矯正患者的不良生活習(xí)慣，協(xié)助患者保持健康的心理狀態(tài)，建立和維持健康可持續(xù)的生活方式。

PCOS存在內(nèi)分泌紊亂和代謝異常，提倡個體化治療。青春期PCOS治療的短期目標(biāo)包括調(diào)節(jié)經(jīng)期周期，控制痤瘡、多毛和體重，糾正內(nèi)分泌和代謝異常；長期目標(biāo)包括預(yù)防不孕、子宮內(nèi)膜增生過長、糖尿病、心血管疾病和肥胖等。提高青春期PCOS患者對疾病的認(rèn)識，在漫長的治療過程中有較好的順應(yīng)性。

高惠娟

主任醫(yī)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖內(nèi)分泌一科主任?，F(xiàn)任浙江省生殖醫(yī)學(xué)分會委員，浙江省中西結(jié)合婦產(chǎn)科專業(yè)分會委員，浙江省第一屆醫(yī)師協(xié)會生殖分會常委，浙江省人口與健康學(xué)會生殖健康專業(yè)常委，浙江省生殖微創(chuàng)中心專家組成員。

擅長不孕不育、輔助生育、生殖內(nèi)分泌疾病和生殖微創(chuàng)手術(shù)。

門診時間：周一、周三、周五上午